Potenciální falešné pozitivity

This content is also available in: English Italiano Português Română Türkçe

A?koli se klinické dopady falešných positivit zdají mén? významné než falešné negativity, vzbuzují zbyte?nou úzkost a mohou být p?í?inou zbyte?ného excizního ošet?ení. 

To je z?ejmé zejména u primárních screener?, kte?í jsou exponováni celému spektru vzork?, ale je stejn? d?ležité i pro patology seznámit se s mnoha benigními zm?nami, které screene?i pravideln? a správn? vy?izují jako negativní. Bude to rovn?ž d?ležité v kontextu primárního HPV screeningu, kdy bude t?eba vydat spolehlivý negativní nález u vzork?, které budou high-risk HPV-positivní.

Potenciální falešné pozitivity jsou vyvolány následujícími stavy: 

• Reaktivní zán?tlivé zm?ny (nap?. atrofická vaginitis, folikulární cervicitis, endocervicitis, reparativní zm?ny)
• Metaplázie (nap?. nezralá dlaždicová metaplázie, tubální metaplázie, tubo-endometrioidní metaplázie)
• Endometriální bu?ky – zejména z dolního uterinního segmentu
• Zán?tlivé bu?ky (nap?. lymfocyty a histiocyty)

Reaktivní zán?tlivé zm?ny napodobující nádor

• Atrofie je ?asto doprovázena mírným zán?tem, který je zpravidla subklinický a nevyžaduje lé?bu. Obraz atrofické vaginitis je uniformní v celém LBC nebo konven?ním preparátu; je t?eba pátrat po odlišných bun??ných skupinách s hyperchromními jádry a tento nález zaznamenat.
• Každá cervicitis u ženy v reproduk?ním v?ku vyvolá ‘posun doleva’ a nár?st nezralých metaplastických bun?k ve vztahu ke zralým superficiálním bu?kám. To je zejm. z?ejmé v reakci na Trichomonas vaginalis, která m?že napodobit HSIL – spíše st?ední, než t?žkou dysplázii. 
• Endocervicitis je charakterizována ztrátou sekrece hlenu v cylindrických bu?kách. To je ?iní podobn?jšími nezralým dlaždicovým bu?kám – n?kdy napodobujícím HSIL. To pozorujeme v hyperplastických endocervikálních polypech.
• Hojení (repair) je charakterizováno vezikulárními jádry s prominentními nukleoly a pravidelnou jadernou membránou. 

Obrázek 10.5 poskytuje p?íklad benigních reaktivních zm?n, které nesou riziko naddiagnostikování jako HSIL: 

Degenerativní hyperchromní jádra s nízkým nukleocytoplazmatickým pom?rem ?iní HSIL nepravd?podobnou v (a) a (b). Karyorrhexe je vyjád?ena v atrofické skupin? bun?k (a), což je typické pro atrofickou vaginitis; interpretace je snazší, pokud vzhled celého preparátu je obdobný. Syncyciální úprava napodobující vícejaderné bu?ky s nízkým nukleocytoplazmatickým pom?rem je patrna v (b). Chromatin a jaderné membrány jsou pravidelné v drobných vakuolizovaných žlázových bu?kách v (d). Struktura chromatinu a membrán jsou pravidelné v (e) a chybí pseudostratifikace indikující CGIN. Prominentní jadérka v (c) jsou typicky repara?ní; nukleoly jsou dob?e definované v (f), membrány jsou pravidelné a nukleocytoplazmatický pom?r nízký. Mimo (a) a (d) žádný z t?chto nález? nebyl ozna?en za negativní; (c) bylo popsáno jako ‘suspektní z adenokarcinomu’; (f) bylo hodnoceno jako st?ední dyskaryóza a Trichomonas zaznamenaný (jinde v preparátu) v opakovaném hodnocení; (b) a (e) byly ozna?eny za hrani?ní.

Metaplastické zm?ny

Nezralá dlaždicová metaplázie je nejobvyklejším úskalím pro odlišení od HSIL – zejména ‘st?ední dyskaryózy’ nebo ‘HSIL spíše CIN2’. To je problémem zejména v ThinPrep LBC a bylo rovn?ž považováno za výrazný problém na terminologické konferenci BSCC.

• Pe?livé hodnocení pravidelnosti jaderného chromatinu, dob?e definovaných ale pravidelných jaderných membrán, prominentní nukleoly a normální nukleoplazmatický pom?r p?edpokládaný pro metaplastické bu?ky mohou problém vy?ešit.

Obrázek 10.6 Atypická nezralá metaplázie

Denzní pravidelná jádra v (a) s normálním nukleocytoplazmtickým pom?rem mohou být zam?n?ny za st?ední dyskaryózu. Chybí irregulární chromatin (dyskaryóza) a jaderné membrány jsou pravidelné. Bun??né skupiny v (b) a (c) opodstat?ují diagnózu ASC-US a m?lo by se pátrat po typi?t?jších zm?nách HSIL.

Tuboendometrioidní metaplázie a mén? ?asto endometrióza se mohou vyskytnout na cervixu zejména po procedurách jako kli?kové excizi (LLETZ) a konizaci. 

• Typický vzhled v malém zv?tšeníí a oválná stromální jádra napomáhají diagnóze (Obrázek 10.7).

Endometrium dolního d?ložního segmentu je p?ipojeno,  protože m?že znamenat problém v kartá?kových st?rech a LBC vzorcích odebraných z vysokých úsek? hrdla po ošet?ení CIN (viz obrázek 10.6 níže).

Tubární metaplázie s chyb?ním kompletních znak? TEM (tuboendometroidní metaplázie) m?že napodobit HSIL. Cytologicky mají bu?ky zv?tšená dužnatá jádra a bazální ploténky mohou být z?ejmé i p?i absenci cilií, které jsou diagnostické pro tubární bu?ky.

Obrázek 10.7 (a-f) Endometriální a tubární metaplázie napodobující HSIL

Zán?tlivé bu?ky, které mohou napodobit HSIL (Obrázek 10.8)

Histiocyty mohou mít pon?kud hyperchromní jádra, která napodobují nezralé metaplastické bu?ky. Vyhodnocení dyskoheze v celé bun??né skupin? a p?ítomnost indentovaných (ledvinovitých) jader m?že napomoci správnému rozpoznání t?chto bun?k.

Lymfocyty v agregátech pozorované ve folikulární cervicitis mohou být problémem, pokud nejsou patrna apoptotická t?líska. Tenký lem modré cytoplazmy v lymfocytech není patrný v alkoholem-fixovaných preparátech a bu?ky mohou být v LBC shluklé spíše než dispergované, jako v konven?ních preparátech. Typicky jemn? granulární chromatin malých lymfocyt?, asociovaných s v?tšími nezralými lymfoidními bu?kami, s prominentními jadérky p?i jaderné membrán? je odlišný od stromálních endometriálních bun?k a HSIL. 

Obrázek 10.8 Zán?tlivé bu?ky napodobující CIN

Jak je z?ejmé z p?edchozího oddílu, diferenciální diagnóza v mnoha t?chto položkách potenciálních falešných pozitivit m?že být chybn? považována za zm?ny v riziku falešn? negativních.