Potenziali falsi positivi

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Sebbene le implicazioni cliniche di un falso positivo possano sembrare meno significative dei falsi negativi, suscitano ansia non necessaria alle pazienti e possono portare ad escissioni chirurgiche non necessarie.

Questo è ovvio per chi si occupa di fare lo screening primario che è esposto ogni giorno all’intera gamma di campioni- ma è allo stesso modo importante per i patologi conoscere le alterazioni benigne che vengono refertate regolarmente e correttamente dai citotecnologi come negative.

Inoltre sarà importante anche nel contesto dello screening primario per HPV quando bisognerà dare sicuri referti negativi sapendo che tutti i campioni da valutare saranno positivi per HPV ad alto rischio.

I potenziali falsi positivi sono causati da: 

• Alterazioni infiammatorie reattive (per es. Vaginite atrofica, cervicite follicolare, endocervicite, riparo)
• Metaplasia (per es. Metaplasia squamosa immatura, metaplasia tubarica, metaplasia tubo-endometrioide)
• Cellule endometriali- specialmente dal segmento uterino inferiore.
• Celulle infiammatorie (per esempio linfociti e istiociti)

Alterazioni infiammatorie reattive che possono mimare una neoplasia

• Le alterazioni di tipo atrofico sono frequentemente associate ad una blanda infiammazione che è solitamente subclinica e non richiede nessuna terapia. Il pattern della vaginite atrofica è uniforme in tutto il preparato sia su base liquida che convenzionale; la presenza di gruppi con cromatina ipercromatica o irregolare dovrebbe essere notata e refertata.
•  Qualsiasi forma di cervicite in una donna in età fertile risulta in una “deviazione a sinistra” e un eccesso di cellule metaplastiche immature rispetto a quelle mature superficiali. Un esempio è la reazione al Trichomonas vaginalis che può mimare un HSIL- di solito moderato più che severo.
• L’endocervicite è caratterizzata dalla perdita di secrezione della mucina da parte delle cellule colonnari, che le fa sembrare cellule squamose immature e talvolta mimano HSIL. Questo si può notare attorno ai polipi benigni endocervicali.

Il riparo è caratterizzato da nuclei vescicolari con nucleoli prominenti e membrane nucleari regolari.

Figura 10.5 fornisce esempi di alterazioni reattive benigne che sono a rischio di essere diagnosticate erroneamente come HSIL.

La presenza di nuclei ipercromatici degenerati con un basso rapporto nucleo/citoplasma rendono improbabile la diagnosi di  HSIL in (a) e (b). Si nota la carioressi nel gruppo di cellule atrofiche (a), che è  tipico della vaginite atrofica; è più semplice quando lo stesso pattern è  presente in tutto il vetrino.

In (b) si nota una pseudo multinucleazione con abbondante citoplasma e un basso rapporto nucleo/citoplasma. La cromatina e le membrane appaiono regolari nelle piccole cellule vacuolate in (d). In (e) il pattern della cromatina e delle membrane è regolare e non c’è pseudostratificazione a suggerire un CGIN. I nucleoli prominenti in (c) sono caratteristici del riparo; i nucleoli sono ben definiti in (f), le membrane sono regolari e il rapporto nucleo/citoplasma basso. Ad eccezione di (a) e (d), nessuno di questi casi è stato refertato come negativo; (c) è stato erroneamente dato come sospetto per adenocarcinoma; (f) come discariosi moderata e tricomonas ( notato altrove nel campione) durante la revisione; (b) e (e) sono stati refertati come borderline. 

Alterazioni metaplastiche

La metaplasia squamosa immatura è  il pitfall più comune e può essere difficile da distinguere dall’ HSIL- sopratutto dalla “discariosi moderata” o dal  “HSIL, più probabile CIN2”. Questo è un problema sopratutto con ThinPrep ed è stato riportato come uno delle difficoltà maggiori alla conferenza sulla terminologia BSCC.

• Di solito il problema si riesce a risolvere facendo attenzione alla regolarità della cromatina nucleare, alle membrane nucleari ben definite ma regolari, ai nucleoli prominenti ma con normale rapporto nucleo/citoplasma come atteso da una cellula metaplastica.

Figura 10.6 Metaplasia immatura atipica

 

I nuclei densi e regolari in (a) con un normale rapporto nucleo/citoplasma possono essere confusi con una discariosi moderata; la cromatina irregolare (discariosi) non è presente e le membrane sono regolari. I gruppi cellulari in (b) giustificano la diagnosi di ASC-US e dovrebbero essere cercate in modo più approfondito altre caratteristiche più tipiche per  HSIL.

La metaplasia tubo-endometrioide e, meno frequentemente, l’endometriosi, possono essere presenti sulla cervice, sopratutto dopo procedure chirurgiche come la LLETZ.

L’aspetto tipico a basso ingrandimento e i nuclei ovali stromali aiutano nella diagnosi (Figura 10.7).

L’endometrio del segmento uterino inferiore viene aggiunto in questo paragrafo e può presentare un problema nei campioni sia convenzionali che  LBC presi nel canale alto dopo il trattamento di un CIN (vedi Figura 10.6 sotto).

Figure 10.7

La metaplasia tubarica in assenza dell’intero aspetto del TEM può mimare un   HSIL. Citologicamente, le cellule hanno nuclei ingranditi tondeggianti e si possono vedere orletti anche in assenza delle cilia, che sono diagnostiche per cellule tubariche.

Figure 10.8

Endometrial cells

Endometrial cells may be a cause of false positive reports when they are seen outside the dates expected by date of the last menstrual period and when they do not present the classical appearances illustrated in Chapter 9b.

Two situations when endometrial cells have presented pitfalls in diagnosis are illustrated below: i) IUCD changes when the presence of a device was not known and ii) lower uterine segment sampling, especially when the endocervical canal is shortened after excisional biopsies of CIN.

Figure 10.9

Cellule infiammatorie che possono mimare un HSIL

Gli istiociti possono avere in qualche modo dei nuclei ipercromatici che mimano le cellule metaplastiche immature. L’aspetto delle separazione cellulare all’interno del gruppo e la presenza di nuclei indentati può aiutare il riconoscimento di queste cellule.

I linfociti in aggregati come quelli visti nella cervicite follicolare possono causare dei problemi se non si riescono ad individuare i corpi linfoghiandolari. La sottile rima di citoplasma blu dei linfociti è indistinguibile nelle preparazioni fissate con alcohol e le cellule nelle preparazioni su base liquida si possono trovare in aggregati  rispetto agli strisci convenzionali dove invece appaiono disperse. Il tipico pattern della cromatina finemente granulare dei piccoli linfociti, associato a grandi cellule linfoidi immature con nucleoli prominenti che spingono la membrana nucleare, è diverso dalle cellule stromali endometriali e HSIL.

Figure 10.10 Inflammatory cells mimicking CIN

As will be obvious from the previous section, the differential diagnosis in many of these instances of potential false positives may be mistaken for changes ‘at risk’ for being false negative.