9d. Management delle donne con una citologia normale e patologica

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Le figure da 9d-1 a -4 di questo capitolo sono state prese dal Capitolo 2 delle linee guida europee per la garanzia di qualità nello screening del tumore cervicale: http://screening.iarc.fr/doc/ND7007117ENC_002.pdf).

Registro centrale

In un programma organizzato, il registro centrale conserva i dettagli personali delle pazienti (nome, data di nascita, indirizzo), medico di base di riferimento, indirizzo, stato vaccinale, anamnesi (test precedenti e risultati) e collegamenti ai risultati di citologia e istologia, rilievi colposcopici e registro nazionale dei tumori.

Informazioni alle donne

Opuscoli informativi

Opuscoli informativi dovrebbero essere forniti alle donne prima di eseguire lo striscio o il test per HPV in cui sono spiegate le procedure per ripetere i test o le indagini da farsi dopo un risultato anormale.
Dovrebbero essere inclusi nel volantino anche dei numeri di riferimento da chiamare per avere dei consigli.
L’opuscolo informativo in cui si spiegano i benefici e i limiti dello screening dovrebbe essere consegnato prima che la donna acconsenta verbalmente o per iscritto ad eseguire il pap test o il test per HPV, come è indicato nei protocolli locali e nazionali.

Lettere con il risultato

Le donne dovrebbero essere informate per iscritto del risultato del loro test in modo tempestivo, con la spiegazione del significato del risultato del test per HPV, dei diversi termini e categorie citologiche.
Dovrebbero essere forniti dei numeri di riferimento presso l’ambulatorio in cui hanno eseguito il test o dal medico in caso si necessitino ulterori informazioni.

Lettere di invito

Dovrebbero essere inviate lettere di invito allo screening di routine per le donne in base ai protocolli locali o nazionali per fascia d’età e intervalli (per es. in UK a 24 anni ogni 3 anni, a 49 ogni 5 anni fino a 64; altri paesi possono applicare diverse variazioni). Il sistema danese è un esempio di un sistema a chiamata e richiamata che tiene conto delle donne che non vogliono prendere parte al programma.

Invito allo screening

Dovrebbero essere mandate lettere di invito allo screening a tutte le donne nelle fasce d’età sensibili
Dovrebbero essere fornite informazioni a tutte le donne sui benefici e i limiti dello screening.
Dovrebbero essere disponibili percorsi alternativi per le donne che scelgono di uscire dal programma.

Intervalli e fasce de’tà

Gli intervalli stabiliti e le fasce d’età sensibili variano tra i vari paesi sia europei che del mondo: la regola generale prevede inviti dai 20-25 anni fino ai 64, con intervalli tra i 3-5 anni, come mostrato nella figura 9c-2.

Referto citologico

Il referto dovrebbe includere un testo, una classificazione traducibile nel Sistema Bethesda (Inadeguato, con ragioni; NIMLS; ASC-US; ASC-H; AGC; LSIL; SIL; neoplasia) e consigli per ulteriori provvedimenti.

Test per HPV

Il test per HPV dovrebbe essere eseguito in un laboratorio accreditato e dovrebbe essere richiesto dal laboratorio di citologia in base al risultato del test citologico e ai protocolli locali per il triage e il test di cura.

I risultati del test per HPV dovrebbero essere riportati nel referto citologico.

Azioni raccomandate

Sono diverse in base ai protocolli locali e nazionali per gli intervalli tra screening, il triage per HPV, ecc

Richiamata di routine

Donne con risultati negativi o con una storia di screening negativi, dovrebbero essere richiamate dopo 3-5 anni, in base ai protocolli regionali e nazionali.

Richiamata precoce (3, 6 o 12 mesi)

Test inadeguati dovrebbero essere ripetuti dopo 3 mesi poichè un test ravvicinato potrebbe non essere affidabile.
La prima diagnosi di ASCUS e LSIL può essere ripetuta in 3 o 6 mesi in base ai protocolli regionali o nazionali e la disponibilità del triage per HPV.
Una citologia negativa nel follow up di un precedente ASC-US o LSIL gestito con la sorveglianza citologica.
Trattamento di un CIN: la durata del follow up dipende dai protocolli regionali o nazionali e la disponibilità del test di cura.
HPV positivo con una citologia negativa in base all’età, ai precedenti screening e ai protocolli regionali e locali.

Figura 9d-3. Protocolli di follow up in via di approvazione su base regionale o nazionale (Tabella A3 da Annesso 1 delle linee guida europee)

Indicazioni alla colposcopia

HSIL, ASC-H, AGC, AIS o neoplasia in donne asintomatiche.
LSIL (prima o seconda diagnosi in base ai protocolli regionali)
ASC-US / HPV-positivi
Citologia negative/HPV positive (prima o seconda diagnosi in base ai protocolli regionali o nazionale e all’età della paziente)

Indicazioni alla visita ginecologica

Sintomi collegati con una neoplasia infiltrante ( per es. sanguinamento post coito, sanguinamento dopo la menopausa) qualunque sia il risultato del test citologico.
Una citologia patologica suggestiva di un tumore cervicale in donne sintomatiche.
Alterazioni citologiche che suggeriscono una neoplasia non cervicale.

Figura 9d-4. Protocolli per il reinvio in via di approvazione su base regionale o nazionale (Tabella A4 da Annesso 1 delle linee guida europee)

Promemoria per le donne

Promemoria dovebbere essere inviati dal registro centrale, laboratorio o ambulatorio di colposcopia, in base ai protocolli regionali o nazionali, per ricordare alle donne di ripetere i test, con lettere di sollecito a chi non risponde.
I dettagli dei promemoria e delle risposte dovrebbero essere conservate sui registri dello screening.

Variazioni regionali e nazionali

I consigli per gli inviti,le chiamate di routine, le chiamate precoci e l’invio alla colposcopia seguono gli stessi principi ma variano nei dettagli.
In particolare, gli intervalli tra gli screening, le fasce d’età sensibili, il triage per HPV e il management di donne con una citologia anormale, seguono i protocolli regionali o nazionali.

Le linee guida europee per la garanzia di qualità nei sistemi di screening come sono state riportate in questo capitolo, sono disponibili su internet:

http://screening.iarc.fr/doc/ND7007117ENC_002.pdf

Le linee guida del NHS Cervical Screening Programme si trovano su: http://www.cancerscreening.nhs.uk/

Le linee guida della società americana per la colposcopia e la patologia cervicale (The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) sono riportate su: www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Management%20Guidelines_August%202014.pdf

Learning points del capitolo 9d

Le lettere di invito a partecipare allo screening dovrebbero spiegare i benefici e i limiti dell’esame ma anche fornire alternative per uscire dal programma, se lo si desidera.
Gli intervalli tra gli esami e le fasce d’età più sensibili dipendono dalle politiche su base regionale o nazionale, ma sono presenti delle raccomandazioni a livello europeo.
I referti citologici dovrebbero includere anche indicazioni per le fasi successive: come e quando eseguire il prossimo esame, se ripeterlo prima o se si viene inviati direttamente alla colposcopia.
Protocolli e sistemi dovrebbero aiutare a seguire le raccomandazioni per il follow up, la richiamata precoce o il reinvio e a registrare abbandoni o altre decisioni personali delle pazienti.
Potrebbe essere consigliata la ripetizione dopo il trattamento di infezioni specifiche (TV, Candida) o di altre forme infiammatorie (cervicite atrofica) se la presenza delle alterazioni reattive rendono difficile l’interpretazione dello striscio.
Per le donne sintomatiche dovrebbe essere raccomandato il reinvio ad ulteriori indagini, qualunque sia il risultato della citologia.