8. Odběr a zpracování buněčných vzorků z cervixu

This content is also available in: English Italiano Português Deutsch Română Türkçe

Pravidla odb?ru bun??ných vzork?

Pravidla existují pro odb?r vzork? jak pro konven?ní cytologii, tak cytologii z tekutého média (LBC). Jsou stejn? ú?inná, pokud jsou dodržována. (NHSCSP 2006); Arbyn et al. 2007).

Klinické podmínky odb?ru vzorku

Cytologické vzorky by m?ly být odebírány uprost?ed cyklu: menstrua?ní st?ry mohou být p?ekryty krví a endometriálními bu?kami odlu?ujícího se endometria v po?átku cyklu. To m?že vést k chybné interpretaci bun??ných zm?n.

P?esná informace o v?ku – datu narození, datu poslední menstruace, p?íznacích, pokud jsou p?ítomny, a p?edchozích screeningových nálezech by m?ly být uvedeny na žádance a mohou ovlivnit interpretaci cytologických zm?n i doporu?ení pro další postup. Nap?. endometriální bu?ky mohou mít význam, jsou –li zachyceny u ženy starší 40 let, nikoli však obecn?. 

Postupy odb?ru vzorku

P?i odb?ru vzorku pro konven?ní cytologii klinický léka? nebo sestra použijí spatulu s protáhlou špi?kou, nebo jeden z konc? Ayreho spatuly v závislosti na v?ku a parit? pacientky, s nebo bez kartá?ku. Pro cytologii z tekutého média se používá koš?átko (Obrázek 8.1).

Nástroje pro odb?r bun??ných vzork? z cervixu

1. Aylesburyho spatula (modifikovaná Ayreho spatula) pro odb?r z cervixu a transforma?ní zóny
2. Endocervickální kartá?ky pro odb?r z endocervixu.
3. Cervikální koš?átko (LBC)

Když je odb?rové vybavení p?ipraveno, klinik nebo sestra p?ipraví pacientku k odb?ru.

1. Do pochvy jsou zavedena zrcadla: cervix musí být zviditeln?n osv?tlením p?ímým sv?telným zdrojem zevní ústí lokalizováno.
2. Výb?r nástroje závisí na tvaru a velikosti cervixu a umíst?ní skvamokolumnární junkce.
3. Hlenová zátka je jemn? odstran?na, aby spatula/kartá?ek p?išly do p?ímého kontaktu s epiteliálním povrchem; jinak by vzorek mohl být málo bun??ný a p?ekryt hlenem a zán?tem.
4.  Aylesburyho spatula nebo prodloužený konec Ayreho spatuly je vhodný k odb?ru z cervixu mladé nullipary (Obrázek 8.3).
5. Zaoblený konec se používá pro rodivší ženu. U postmenopauzální ženy m?že být pot?eba kartá?ek i spatula vzhledem k umíst?ní skvamokolumnární junkce uvnit? endocervikálního kanálu (Obrázek 8.4 a a b). 
6. Nástroj tvaru koš?átka má být p?tkrát oto?en o 360 stup?? k získání bun?k skvamokolumnární junkce a endocervikálního kanálu. Náb?r lze použít pro konven?ní nát?r (Obrázek 8.4) nebo LBC (Obrázek 8.4.c a 8.6).
7. Materiál ze spatuly nebo kartá?ku musí být p?enesen okamžit? na podložní sklo pro konven?ní nát?r nebo do nádobky s tekutým mediem pro LBC – v obou p?ípadech p?edtím sklo ?i zkumavka ozna?eny pacient?iným jménem a datem narození.
8. Pokud to lze provést dostate?n? rychle, než bu?ky z prvního odb?ru zaschnou, lze materiál ze spatuly a kartá?ku umístit na jedno podložní sklo. (Obrázek 8.4 d.)
9. Pro konven?ní cytologii musí být preparáty ihned fixovány v 95% alkoholu a dopraveny do laborato?e pro další zpracování v kontejneru spolu s odpovídajícími pr?vodkami. (Obrázek 8.5).
10. Vzorky pro LBC musí být zpracovány co nejd?íve dle instrukcí výrobce. Po odb?ru vzorku z hrdla je vrchol odb?rového nástroje odlomen do transportního média, které je následn? transportováno do laborato?e pro zpracování, pokud je použit systém Surepath. Naopak p?i použití systému ThinPrep odb?rový nástroj v kontejneru být nesmí (Obrázek 8.6). 

Obrázek 8.4. Použití spatuly kartá?ku nebo koš?átka pro odb?r a p?ípravu vzorku pro konven?ní nát?r. (Obrázek 2, 4 a 5 z Arbyn et al. 2007)

Obrázek 8.6. Vyprání koš?átka v komer?ním fixativu s použitím návodu výrobce ThinPrep 

Fixace konven?ních nát?r?

Adekvátní fixace je základním krokem v p?íprav? cervikálního nát?ru. Zajiš?uje, že bu?ky se dob?e obarví a jsou rovnom?rn? rozprost?eny na podložním skle pro mikroskopickou analýzu a uchování pro sou?asné i budoucí vyhodnocení.

Fixace se provádí nasycením nebo pono?ením do n?kterého z mnoha fixativ na bázi alkoholu níže uvedených na 15-20 minut, poté lze sklo vyjmout z fixativa a transportovat do laborato?e pro barvení. Jinou možností je fixace pomocí fixativa ve sprayi (Obrázek 8.5).

Sprayová fixativa obsahují alkoholovou bázi a karbowax, který tvo?í na skle tenkou ochrannou voskovou vrstvu. Karbowax musí být p?ed barvením odstran?n pono?ením do alkoholu. 

Doporu?ená fixativa pro konven?ní cytologii:

95% etanol (pro optimální fixaci)
80% isopropanol
95% denaturovaný alkohol (90 díl? 95% etanolu, p?t díl? absolutního metanolu a p?t díl? absolutního isopropanolu)
Laboratorní alkohol (absolutní metanol, 80% isopropanol, 90% aceton)

Fixace musí být okamžitá. Nát?ry nesmí p?ed fixací oschnout.

Správné fixativum pro cytologické vzorky musí spl?ovat n?kolik požadavk?:

1. Musí rychle pronikat o bun?k, aby byla zachována morfologie
2. Svrášt?ní bun?k musí být minimální a uniformní, aby nedošlo k morfologickému narušení.
3. Musí umožnit pr?nik barviv p?es bun??né membrány a odpovídající barvení použitou barvicí technikou.
4. M?lo by posilovat adhezi bun?k k podložnímu sklu.

1. M?lo by být baktericidní, netoxické a trvalé. 

P?esnost LBC v porovnání s konven?ní cytologií

?asné studie nazna?ovaly vyšší senzitivitu LBC v porovnání s konven?ní cytologií pokud jde o detekci LSIL a výše, a?koli výsledky se mezi jednotlivými  centry lišily. (Lee et al. 1997). 

Metaanalýza o dekádu pozd?ji neprokázala zvýšenou senzitivitu nebo specificitu, ale i zde byla zna?ná heterogenita mezi studiemi. (Arbyn et al. 2008). National Institute for Clinical Excellence doporu?il LBC pro použití v NHS Cervikálním Screeningovém Programu založeném na Health Technology Assessment (Karnon et al. 2004). 

Hlavní d?vod pro zavedení LBC v Anglii byl výrazný pokles neadekvátních vzork? z tém?? 10% na mén? než 2% (Obrázek 8.5), ?ehož jinde na sv?t? dosaženo nebylo. (Davey et al. 2006).

LBC prakticky vylu?uje vzorky p?ekryté zán?tem, krví nebo vysýchavými artefakty (Siebers et al. 2012), které byly d?íve v kategorii “uspokojivý, ale limitovaný”.

Kritéria pro adekvátnost vzorku budou pojednána jinde.