8. Serviks’ten hücresel örneklerin toplanması ve işlenmesi

This content is also available in: English Italiano Português Deutsch Čeština Română

Hücresel örnekleri almak için k?lavuzlar

Gerek konvansiyonel gerekse s?v?-bazl? sitolojik (SBS) örnek al?m? için k?lavuzlar mevcuttur ve uyulduklar? sürece oldukça yararl?d?rlar (NHSCSP 2006); Arbyn ve ark. 2007).

Örnekleme için gereken klinik durumlar

Sitoloji örnekleri siklusun ortas?nda al?nmal?d?r; menstrual dönemde al?nan örnekler kanla maskelenebilir ve menstrual siklusun birkaç gün öncesinde ve sonras?nda dökülen endometrial hücreler, hücresel de?i?ikliklerin yanl?? yorumlanmas?na yola açabilir. Hastan?n do?um ya?? ve do?um tarihi hakk?nda do?ru bilgiler, son adet tarihi, e?er var ise semptomlar? ve hastan?n tarama öyküsü istek formunda belirtilmelidir. Bu bilgilerin, sitolojik de?i?ikliklerin do?ru yorumlanmas?nda ve hastan?n takibinde sitolo?un klinisyene önerilerinde katk?s? olacakt?r. Örne?in, sitolojik örneklerde endometrial hücrelerin varl??? yaln?zca 40 ya? üstü kad?nlarda önemlidir.

Örnek al?m?n?n prosedürleri

Konvansiyonel sitoloji örne?i al?naca?? zaman, klinisyen veya hem?ire, geni?letilmi? uçlu spatula ya da -hastan?n ya?? ve do?um say?s?na ba?l? olarak-  f?rçal? veya f?rças?z Ayre spatula kullan?l?r. F?rça,s?v?-bazl? sitoloji için kullan?l?r (?ekil  8.1).

Servikal hücresel örnekleri toplamak için ekipman

1. Serviks ve tranformasyon zonunu örneklemek için Aylesbury spatulas? ( Ayre spatulas?n?n modifikasyonu)
2. Endoserviksi örneklemek için endoservikal f?rça
3. Servikal f?rça(broom) (SBS için)

Örnekleme ekipman?n? haz?rlad?ktan sonra, klinisyen veya hem?ire hastay? i?leme haz?rlar.

1. Spekulum vajen içine yerle?tirilir: serviks, do?rudan ???k kayna?? ile iyi görüntülenmeli ve servikal ‘os’un yeri belirlenmelidir.
2. Kullan?lacak örnekleme alet(ler)i serviksin ?ekil ve boyutuna ve skuamokolumnar bile?kenin yerine göre seçilmelidir.
3. Epitel yüzeyi ile spatulan?n/f?rçan?n do?rudan temas?ndan emin olmak için mukus t?kac? nazikçe silinmelidir; aksi taktirde hücresellik yetersiz olabilir ya da hücreler mukus ve inflamatuvar hücreler taraf?ndan maskelenebilir. 
4. Aylesbury spatulas? veya Ayre spatulan?n geni?letilmi? ucu, genç veya do?urmam?? kad?nlarda örnekleme için uygundur (?ekil 8.3).
5. Do?um yapm?? kad?nlarda yuvarlat?lm?? uç kullan?l?r. Skuamökolumnar bile?kenin endoservikal kanalda bulunmas?ndan dolay?, postmenapozal kad?nlar?n serviksini örneklemede spatula kadar f?rçaya da ihtiyaç duyulabilir (?ekil 8.4 a ve b). 
6. Transformasyon zonu, skuamokolumnar bile?ke ve endoservikal kanaldaki hücreleri alabilmesi için f?rça, 5 kez 360 derece döndürülmelidir. F?rça konvansiyonel yayma için de kullan?labilir (?ekil 8.4 veya s?v? bazl? sitoloji için ?ekil 8.4.c ve 8.6).
7. Spatula veya f?rça ile al?nan materyel; konvansiyonel sitoloji için cam lama, s?v? bazl? sitoloji için ise özel solüsyonlu kaba(vial) hemen transfer edilmelidir. Lam veya SBS kab?; önceden hastan?n ad? ve do?um tarihi belirtilerek etiketlenmi? olmal?d?r.
8. ?lk örneklemede al?nan hücreler; havada kurumayacak ?ekilde yeterince h?zl? olunursa, spatula ve f?rçayla al?nan hücreler ayn? lama yay?labilirler (?ekil  8.4 d).
9. Konvansiyonel sitoloji için cam slaytlar, uygun fiksatifle (%95 alkol) hemen fikse edilerek ilgili istek formu ile birlikte, bir kap içerisinde sitoloji laboratuvar?na transfer edilmelidir (?ekil  8.5).
10. SBS için al?nan örneklerde, üreticinin talimatlar?na uyularak i?lem yap?lmal?d?r. E?er Surepath yöntemi kullan?l?yorsa, serviks örneklendikten sonra örnekleme aletinin ucu ç?kart?larak transfer kab?n?n içine konulmal? ve laboratuvara gönderilmelidir. Ancak e?er ThinPrep yöntemi kullan?l?yorsa, hat?rlanmas? gereken en önemli husus; örnekleme aletinin ucunun kaba konulmayaca??d?r (?ekil 8.6). 

?ekil 8.4. Spatula veya f?rça (brush/broom) kullan?larak, konvansiyonel yayma için örnek al?nmas? ve haz?rlanmas? (?ekil 2, 4 ve 5, Arbyn ve ark. 2007)

?ekil 8.6. Thin-Prep için üreticilerin talimatlar? uygulanarak, f?rça (broom)  ticari fiksatif içerisinde çalkalan?r. 

Konvansiyonel yayman?n fiksasyonu

Servikal yayman?n haz?rlanmas?nda temel ad?m, yeterli fiksasyondur. Bu; hücrelerin iyi boyanmas?n?,mikroskopik incelemede berrak bir görüntüyü ve günümüz ile gelecekteki ara?t?rmalar aç?s?ndan korunmas?n? sa?lar.

Fiksasyon; saturasyonun tamamlanmas?yla veya a?a??da listelenen birçok alkol-bazl? fiksatiflerden birinde, lamlar15-20 dakika bekletilerek elde edilir daha sonra lamlar fiksatiften ç?kar?larak laboratuvara boyanmas? için transfer edilir. Alternatif olarak fiksasyon, bir sprey fiksatif kullan?larak da yap?labilir(?ekil 8.5).

Sprey fiksatifler; alkol temelli veya ‘carbowax’tan olu?abilir. ‘Carbowax’ lam üzerinde ince, mumsu, koruyucu bir tabaka olu?mas?n? sa?lar. Ancak boyama öncesinde carbowax, lam alkol içerisinde bekletilmek suretiyle, uzakla?t?r?lmal?d?r.

Konvansiyonel sitoloji için önerilen fiksatifler:

%95 etanol (optimum fiksasyon için)
%80 isopropanol
%95 denatüre alkol (90 birim %95 etanol, be? birim absolü metanol ve be? birim absolü isopropanol)
Reaktif alkol derecesi (absolü metanol, %80 isopropanol, %90 aseton)

Fiksasyon hemen olmal?d?r. Yayma fiksasyon öncesinde havada kurutulmamal?d?r.

Sitolojik örnekler için iyi bir fiksatif, a?a??daki  özelliklerde olmal?d?r:

1. Ayr?nt?l? bir hücre morfolojisinin sa?lanabilmesi için, hücreye h?zl? nüfuz etmelidir.
2. Morfolojinin mümkün oldu?unca korunmas? için hücre büzü?mesi (küçülmesi) minimal düzeyde ve uniform olmal?d?r.
3. Kullan?lan boyama yöntemi için uygun olmal? ve boyan?n hücre s?n?rlar?ndan geçirgenli?ine olanak sa?lamal?d?r.
4. Hücrelerin cam mikroskop lamlar?na yap??mas?n? kolayla?t?rmal?d?r.
5. Bakteri-öldürücü, toksik olmayan ve kal?c? olmal?d?r.

Konvansiyonel sitoloji ile SBS’nin tan? do?rulu?unun kar??la?t?rmas?

Merkezler aras?nda gözlemler de?i?mekle birlikte; ilk çal??malar?n sonuçlar?, s?v? bazl? sitolojinin LSIL ya da daha ileri lezyonlar? saptamada konvansiyonel sitolojiye göre duyarl?l???n?n daha yüksek oldu?u yönünde idi (Lee ve ark. 1997). 

On y?l sonra yap?lan bir meta-analizde ise duyarl?l?k ya da özgüllük aç?s?ndan bir fark izlenmemi?tir yine de farkl? çal??ma sonuçlar? aras?nda belirgin farkl?l?klar bildirilmektedir (Arbyn ve ark. 2008).  Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE), Sa?l?k Teknolojisi De?erlendirme çal??mas?na dayanarak, NHS Servikal Tarama Program?nda SBS’nin kullan?m?n? tavsiye etmektedir (Karnon ve ark. 2004). 

?ngiltere’de SBS tan?t?m?n?n temel nedeni, yetersizlik oranlar?nda 10% dan %2’nin alt?na inen çarp?c? bir azalma gözlenmesi idi (?ekil 8.5) ancak dünyadaki di?er çal??malarda benzer sonuç izlenmemi?tir (Davey ve ark. 2006).

SBS; önceleri ‘s?n?rl? yeterli’ kategorisinde yer alan örneklerde eksuda, kan veya havada kuruma artefaktlar?n? neredeyse tümüyle ortadan kald?rmaktad?r (Siebers ve ark. 2012).

Sitolojik örneklerin yeterlilik karar?n?n kriterleri, ba?ka bir bölümde ele al?nacakt?r.