Servikal sitoloji triajı için HPV testinin kullanımı

This content is also available in: English Italiano Português Deutsch Čeština Română

Sitoloji ile birlikte kullan?lan tüm bu yöntemlerin prensipleri  benzerdir:

1. Yüksek-risk HPV, CIN2+ lezyonlarda sitolojiden daha duyarl?d?r.
2. CIN2 lezyonlar?n?n erken te?hisi ‘son nokta’ de?ildir, çünkü yakla??k yar?s? tedavi edilmeden, do?al olarak iyile?irler.
3. CIN 2 + tespiti, kolposkopinin duyarl?l???na ba?l?d?r.
4. Yüksek-risk HPV’nin özgüllü?ü (spesifisitesi) sitolojiden oldukça dü?üktür.
5. Yüksek-risk HPV-pozitif lezyonlar?n ço?u geçici enfeksiyonlar? temsil ederler.
6. Kal?c?(persistan) yüksek-risk HPV-pozitif lezyonlar, ilerleme aç?s?ndan risk alt?ndad?r.
7. Yüksek-risk HPV’ler CIN 2+ ve CIN 3+ lezyonlar veya kanser için %100 duyarl? (sensitif) de?ildir.

ASC-US veya LSIL sitolojilerinin HPV triaj?

ASC-US veya LSIL sitolojisi bulunan kad?nlar?n takipleri; sitolojinin tekrar?, HPV testi veya kolposkopi uygulanarak yap?labilir.

ASCUS-LSIL triaj çal??mas? (ALTS)

ASCUS-LSIL triaj çal??mas?nda (ALTS) randomize testler göstermi?tir ki; yüksek-risk HPV triaj?nda Hybrid Capture 2 (HC2) kullan?m?, CIN2 + lezyonlar?n (ALTS 2003a) saptanmas?nda, ‘sitoloji tekrar?’ yöntemine göre önemli ölçüde daha duyarl?d?r fakat CIN 3 saptanmas?nda daha duyarl? de?ildir. Sonuçlar, CIN 2 lezyonlar?n?n yakla??k %40’?n?n geriledi?ini dü?ündürmektedir (Castle ve ark. 2009).

LSIL için HPV triaj? önerilmemektedir çünkü ço?u lezyon zaten HPV-pozitifdir.

HC2  APTIMA kar??la?t?rmas?

DNA yerine RNA’y? ölçen APTIMA HPV testine ili?kin bir meta-analiz çal??mas?; APTIMA HPV testinin CIN2 ve CIN3 lezyonlar için gösterdi?i duyarl?l???n, HC2’nin ASC-US ve LSIL için gösterdi?i duyarl?l??a benzer oldu?unu göstermektedir. Tüm de?erler %90’?n üzerindedir (Arbyn ve ark. 2013).  Özgüllük (spesifisite), HC2 ile APTIMA’y? kar??la?t?ran meta-analizlerde iki kolda, %27.8 ile %56.4 aras?nda de?i?mekte olup APTIMA için daha yüksek bulundu (Arbyn et al. 2013). 

?ngiltere pilot çal??mas?

‘S?n?rda’ ve hafif diskaryoz gösteren (ASC ve LSIL’a e?de?er) lezyonlar?n HPV triyaj?na ili?kin ?ngiltere pilot çal??mas?; laboratuvarlar aras?nda özellikle ‘s?n?rda’ lezyonlarda HPV-pozitiflik oranlar?n?n geni? varyasyon gösterdi?ine (%39 ile %73 aras?nda) i?aret etmektedir (Kelly ve ark. 2011). 

Bu çal??man?n avantaj?; HPV-negatif kad?nlar? tarama d???na ç?karmak buna kar??n,yerel protokollere de ba?l? kalmak kayd?yla, kolposkopide CIN  lezyonu bulunmayan HPV-pozitif  kad?nlar? rutin taramada tutmak olarak belirtilmi?tir.

HPV-pozitifli?inin pozitif öngörme de?eri, CIN2+ lezyonlar için %12 ile %23 ve CIN3+ lezyonlar için %4 ile %12 aras?nda de?i?kenlik göstermekte olup bu de?i?kenlikler HPV testlerindeki yanl?? pozitiflik oran?n?n yüksekli?ini yans?tmaktad?r (Moss ve ark. 2004).

CIN tedavi sonras? HPV testi uygulamas?

Tedavi sonras? nüks CIN veya kanser riski

• CIN3 lezyonlu kad?nlar tedaviden sonra 20 y?la kadar bir zaman diliminde artm?? kanser riskine sahiptirler (Strander ve ark. 2007)
• Dü?ük ya da yüksek dereceli CIN’in tedavisinden sonra ve üç negatif sitoloji testini takiben dört-kat artm?? kanser riski raporlanm??t?r (Rebolj ve ark. 2012) 
• 2 y?l takipli 15 çal??ma içerisinde tekrarlayan CIN riski, %4 ile %18 aras?nda de?i?mektedir (ortalama %8) (Flannelly ve ark. 2001).

Bu çal??malar, tüm kad?nlar?n tedavi sonras?nda uzun dönem takiplerini azaltmak için, sitolojiden daha duyarl? olan bir tedavi testi (test of cure)’ne ihtiyaç bulundu?unu göstermektedir.

Tedavi testleri (test of cure) için protokoller

Tedavi testleri(test of cure)’nin protokolleri, CIN tedavisinden sonra kad?n?n sitolojisi anormal (ASC-US+) veya negatif olsun, HPV-pozitif olmas? durumunda, genellikle kolposkopiyi önermektedir. ?ngiltere Ulusal Sa?l?k Sistemi Kanser Tarama Protokolleri (NHSCSP)’ne http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/hpv-triage-test-flowchart-201407.pdf adresinden ula??labilir.

HPV testinin bir meta-analiz’i onun sitolojiden daha duyarl? olup (%93’e kar??n %72) özgüllü?ünün ise daha az olmad???n? göstermektedir (%81’e kar??n %84)  (Arbyn ve ark. 2012).  Bununla birlikte, HPV testi negatif olan örneklere sitoloji tavsiye edilmektedir (Zielinski ve ark. 2004).

Tedavi testlerinin sonucu

Pozitiflik oranlar?, HPV testlerinin ticari markalar?na göre de?i?kenlik göstermektedir. Çok merkezli bir ?skoç çal??mas?nda, 6 ayl?k bir dönemde HPV pozitifli?i %17 ile %27 aras?nda de?i?kenlik göstermi?tir(Cubie&Cuschieri 2013).  ?ngiltere pilot projelerinden birinde, sitolojik olarak negatif olan örneklerde, HPV pozitifli?inin HC2 ile %14 iken Cobas 4800 ile %28 oldu?u izlenmi?tir (Innamaa ve ark. 2014).

?ngiltere Ulusal Sa?l?k Sistemi Kanser Tarama Protokolleri (NHSCSP) tedavi testi sonuçlar?nda; HPV pozitif/ sitoloji negatif kad?nlarda kolposkopi’de oldukça az say?da CIN2+ lezyonu saptanm??t?r.Moss ve ark. (2011), HPV-pozitif/ sitoloji negatif olan 3203 ki?ide %12.1’inin içinde %2.7 oran?nda CIN2+ saptarken bu oran, anormal sitolojisi olan %6.2’lik grupta  %13.3’tü (Tablo 7-1). 

On y?l gibi uzun bir süreci kapsayan sadece bir çal??ma olmu?tur (Kocken ve ark. 2011): Bu çok-merkezli Hollanda çal??mas?n?n sonuçlar?na göre; HPV-pozitif olan kad?nlar?n %20’sinde, anormal sitolojisi olan kad?nlar?n ise %23’ünde uzun dönemde daha yüksek oranda CIN3 saptanmaktad?r. ?ki grupta da negatif test sonucu olan kad?nlara göre CIN3 pozitifli?i daha yüksekti. Toplamda CIN2 tekrarlama oran? %17 idi.

Alt?nc? aydaki sonuçlara göre 10 y?l içinde CIN3 riski (Kocken ve ark.):

• HPV-pozitif kad?nlar?n %29’u
• ASC-US+ sitolojisi olan kad?nlar?n %13’ü
• Her ikisi ya da her biri pozitif olan kad?nlar?n %22.5’i
• HPV-negatif olan kad?nlar?n %2.1’i
• Sitolojisi negatif olan kad?nlar?n %2.8’i
• Her iki testi de negative (çift-negatif) olan kad?nlar?n %1.4’ü 

Belirsizli?i çözmek için HPV testleri

HPV testleri bazen kolposkopiyi uygulayan jinekolo?un belirsizli?i çözmek iste?i ile uygulan?r.

Manchester’da bir çal??ma (Bowring ve ark. 2013) a?a??daki hasta gruplar?n? içermi?tir:

1. Kal?c? (persistan) CIN1 (n=422)
2. Yüksek-dereceli CIN tedavisinden sonra tekrarlayan dü?ük dereceli lezyon (n=260)
3. Histerektomi sonras?, vaginal sitolojide dü?ük dereceli lezyon (n=20)
4. Serviksine zor eri?ilebilen kad?nlar (n=44)
5. Yüksek dereceli sitoloji ve kolposkopi aras?nda uyu?mazl?k (n=9)

?lk grubun yakla??k yar?s? ve ikinci grubun üçte biri HPV-pozitif  idi.  Çal??man?n genelinde HPV-negatif olan kad?nlarda CIN2+ oran? %0.7 iken HPV-pozitif kad?nlarda bu oran %8 olarak gözlendi.