HPV primer taraması (ilk basamakta HPV testi)

This content is also available in: English Italiano Português Deutsch Čeština Română

HPV primer taramas? sa?l?k hizmeti yöneticileri için cazip olabilir çünkü sonuçlar?n gözlemciler aras?nda de?i?kenli?inin sözkonusu olmad??? dü?ünülmektedir.  Ayr?ca uzun dönemde HPV taramas? sitolojiden daha ucuz olabilir çünkü personel, e?itim, güncelleme ve kalite kontrol maliyetleri zamanla azalabilir.

Bununla birlikte; HPV testinin de ekipman, antikor, e?itim, kalite kontrol ve akreditasyon maliyetleri vard?r (Cubie &Cuschieri 2013).

Baz? ülkelerde 30 ya? üzerindeki kad?nlarda yürütülen bir HPV primer taramas?n?n meta-analizinde; CIN2 + ve CIN3+ lezyonlarda sitolojik tarama ile kar??la?t?r?ld???nda biraz daha yüksek duyarl?l?k gösterdi?i ve birincil test olarak daha duyarl? testin kullan?lmas?n?n mant?kl? oldu?u dü?ünülmü?tür (Arbyn ve ark. 2012).

?ngiltere’de ARTISTIC çal??mas?n?n verilerine göre, ki bu çal??ma sitolojide kalite kontrolünün önemsendi?i laboratuvarlarda yürütülmektedir, 3 y?l ara ile iki dönem olarak yap?lan taramalardan sonra CIN3+ saptanmas? aç?s?ndan HPV testinin hiçbir avantaj? olmam??t?r (Kitchener et al. 2009). 

Taraman?n üçüncü döneminden sonra; CIN2+’nin saptanmas?ndaki art???n (%1.4’e kar??n %0.9)  ve tarama aral???n? 5-6 y?la uzatma olas?l???n?n, HPV taramas? lehine bir avantaj olarak de?erlendirilebilece?i dü?ünülmü?tür. CIN2+’nin 50 ya? üzeri kad?nlarda kümülatif oran? HPV taramas?nda %8, sitoloji’de ise %2 olarak gözlenmi?tir. 

HPV testinin maliyeti, kaynaklar? yetersiz ülkeler için yüksektir, fakat dü?ük maliyetli testler geli?tirilme a?amas?ndad?r (Qiao ve ark. 2008).  ‘Kendi kendine HPV testi (ki?isel-test) Meksika’da denenmektedir (Lazcano-Ponce ve ark. 2011). 

Yeni bir tarama testi ?ngiltere’de taramaya ilgiyi artt?rabilir, ?ngiltere Ulusal Sa?l?k Sistemi Kanser Tarama Protokolü (NHSCSP) 25-64 ya? aras? kad?nlarda primer HPV testinin pilot çal??mas?n? yürütmektedir (Kitchener 2015).  Bu pilot çal??ma, 25-29 ya? aral???ndaki kad?nlar? ilk kez tarama kapsam?na dahil etti?i için son on y?lda dü?ü? gösteren ve 2013-14 y?l?nda %62 olarak saptanan tarama kapsam?n? geni?letmeye yard?mc? olabilir (HSCIC 2014).

A??laman?n epitelyal hücre anormalliklerinin s?kl??? üzerine etkisi, HPV’nin birincil tarama modeli olmas?n? dü?ündürebilir. Yüksek-dereceli anormalliklerin daha az s?kl?kta görülmesi, onlar?n sitolojik taramalarda saptanmas?n? zorla?t?rmakta ve sitoteknologlar?n i?ini de daha az ilginç k?lmaktad?r. Anormalliklerin s?kl???n?n, sitolojik tarama duyarl?l???n? etkiledi?i gösterilmi?tir: Evans ve ark. (2010) görülme s?kl??? dü?ük lezyonlardaki yanl?? negatiflik oranlar?n?, daha s?k görülen lezyonlar?ndakinin yakla??k iki kat? olarak raporlam??lard?r.

HPV primer taramas?n?n zorluklar?

HPV primer taramas?ndaki temel sorun, dü?ük özgüllük ve pozitif öngörülebilirlik de?er (PPV)’leridir.  Yanl?? pozitiflik, HPV enfeksiyonunun gerileyebilmesi ile ili?kilidir. Çünkü mevcut testler, konak genomuna HPV’nin entegrasyonundan ziyade HPV enfeksiyonunu ölçmektedir. Entegre HPV’yi saptamay? amaçlayan bir RNA testi olan APTIMA bile %50 nin biraz üstünde bir özgüllü?e sahiptir (Arbyn ve ark. 2013). 

HPV-pozitif olan kad?nlarda sitoloji triaj?, kolposkopiye ihtiyac? olan kad?nlar?n seçiminde kullan?labilir ki bu da sitopatologlar?n tan? do?rulu?u üzerine, yanl?? negatiflik ve yanl?? pozitiflik oranlar?n? mümkün oldu?unca dü?ük tutmak suretiyle, ayr? bir sorumluluk yüklemi?tir.

HPV-pozitif /sitolojisi negatif kad?nlar?n tekrar testleri; HPV testi bir y?l sonra tekrarlan?r ve böylece HPV’nin devaml?l???nda CIN2+’ye ilerleme durumu da gözlenir. Bu uygulama ile HPV testinin ‘daha yüksek duyarl?l?k’ avantaj? yerine gelmi? olur aksi halde HPV testinin duyarl?l??? sitoloji ile e?itlenir. 

Kolposkopide CIN2+ saptanmayan HPV-pozitif  kad?nlar?n yönetimi: HPV primer taramas?n?n ana sorunu bu konudur ve sadece entegre hr-HPV’yi ölçen bir test geli?tirilmedikçe sorun olarak kalacakt?r. 

Bu sorunun di?er bir çözümü; Carozzi ve ark. taraf?ndan 2013’de ?talya’da yap?ld??? gibi, HPV testi ile P16’y? entegre etmektir.  Bu çal??mada; ba?lang?çta kolposkopide CIN2+ lezyonu bulunmayan HPV-pozitif kad?nlar?n 3 y?lda CIN2+ saptanma oran?, p16 pozitifli?iyle belirgin olarak artm??t?r. Çift-negatif (HPV ve p16) ç?kan kad?nlar ise güvenle rutin taramaya geri dönmü?lerdir.

HPV testinin %85-95 civar?ndaki duyarl?l???:  Jastania ve ark. (2006) CIN2-3 vakalar?nda %4.5 yanl?? negatiflik bildirmi?lerdir ve bu oran, literatürde önceki yay?nlarda %3.7 ile %18.2 aras?nda belirtilen aral???n alt s?n?r?n? temsil etmektedir.Her ne kadar HPV testinin duyarl?l??? en az?ndan sitoloji kadar  olsa da yanl?? negatif HPV testi sonras?nda ortaya ç?kan kanserler, beklenmedik ve aç?klamas? zor örneklerdir.

Prekanseröz de?i?ikliklerin s?kl??? yüksek oldu?unda; taraman?n erken döneminde yap?lmak ?art? ile, yanl?? negatif HPV testleri, e? zamanl? sitoloji (ko-test)ile yönetilebilir. Katki ve ark. çal??malar?nda (2011); 3 veya 5 y?ll?k ara ile uygulanan HPV primer taramas?n?n, sitolojisi ve HPV-si negatif kad?nlarda güvenilir oldu?unu belirtmi?lerdir

A??lama döneminde servikal sitoloji

Servikal kanser taramas?na, HPV’nin  16 ve 18 haricindeki di?er tiplerine kar?? a??lanm?? ya da hiç a??lanmam?? kad?nlar?n bulundu?u toplumlarda ihtiyaç duyulmaya devam edilecektir. Yukarda da belirtildi?i gibi, HPV primer testinin a??lanm?? toplumlarda uygulanmas? muhtemeldir ve bu konuda avantaj ve zorluklar?na haz?rl?kl? olacaklard?r. Servikal sitoloji de HPV primer taramas? sonras?nda tan?sal yönlendirmede önemli bir role sahip olmaya devam edecektir.