Screeningul HPV primar

This content is also available in: English Italiano Português Deutsch Čeština Türkçe

Screeningul HPV primar este o op?iune atractiv? pentru managerii în domeniul s?n?t??ii deoarece rezultatele nu depind de opiniile diferite ale diver?ilor observatori.  De asemenea, pe termen lung, screeningul HPV poate fi mai ieftin decât citologia, deoarece costurile de remunerare, instruire ?i actualizare a cuno?tin?elor personalului, precum ?i cele de control al calit??ii pot fi mai mici.

Îns? pentru testarea HPV sânt necesare echipamente, agen?i reactivi, instruire, controlul calit??ii ?i acreditare, iar sensibilitatea ?i specificitatea diferitelor teste HPV variaz? (Cubie & Cuschieri 2013).

Meta-analizele de screening HPV primar la femeile de peste 30 de ani au indicat o sensibilitate mai mare la CIN2+ ?i CIN3+ comparativ cu screeningul citologic ?i este logic ca testul cel mai sensibil s? fie testul principal (Arbyn et al. 2012).

Datele ob?inute de la ARTISTIC din Regatul Unit, care au fost analizate în laboratoare în condi?ii foarte riguroase de control al calit??ii citologiei, iar testarea HPV nu prezenta mai multe avantaje decât citologia în ceea ce prive?te detectarea CIN3+ dup? dou? runde de screening la 3 ani (Kitchener et al. 2009). 

A fost demonstrat un avantaj în favoarea screeningului HPV în ceea ce prive?te detectarea CIN2+ (1,4% fa?? de 0,9%) dup? a treia rund? de screening, ceea ce ar putea permite cre?terea intervalului de screening la 5-6 ani.  Rata cumulat? a CIN2+ la femeile cu vârsta de peste 50 de ani a fost de 8% cu screeningul HPV comparativ cu 2% cu citologia.

Costurile pentru testarea HPV sunt prea mari pentru zonele cu pu?ine resurse, iar testele mai pu?in costisitoare sunt subdezvoltate (Qiao et al.2008).  Auto-testarea pentru HPV a fost implementat? în Mexic (Lazcano-Ponce et al, 2011). 

Un nou test de screening ar putea îmbun?t??i utilizarea screeningului în Anglia, unde NHSCSP testeaz? utilizarea test?rii primare HPV la femeile de 25 – 64 de ani (Kitchener 2015).  Includerea femeilor de 25-29 ani în acest test nou ar putea îmbun?t??i rata de acoperire prin screening, care a sc?zut treptat, în 2013-14c constituind 62% (HSCIC 2014).

Atunci când prevalen?a neoplaziei cervicale intraepiteliale de grad înalt ?i a cancerului scade gra?ie vaccin?rii, este posibil ca testarea HPV primar? s? fie necesar? cu sau f?r? co-testare sau triajul citologic (vezi mai jos sec?iunea privind vaccinarea).

Provoc?rile screeningului HPV primar

Problema principal? a screeningului HPV primar este specificitatea ?i VPP reduse.  Rezultatele fals pozitive se refer? la infec?ia HPV reversibil?, deoarece testele existente depisteaz? prezen?a infec?iei HPV ?i nu integrarea acesteia în genomul-gazd?.  Chiar APTIMA, care este un test ARN utilizat pentru detectarea HPV integrat, are o specificitate un pic peste 50% (Arbyn et al. 2013). 

Triajul citologic la femeile cu HPV+ poate fi utilizat pentru a decide care femei au nevoie de colposcopie, ?i reprezint? o provocare pentru citologi de a oferi un rezultat corect cu reducerea num?rului de rezultate fals negative ?i fals pozitive.

Re-testarea HPV la femeile cu HPV pozitiv/ citologie negativ? dup? un an, câ?tig? avantajul sensibilit??ii ridicate a testelor HPV ?i testeaz? persisten?a HPV, care este esen?ial? pentru progresia spre CIN2+. În caz contrar, sensibilitatea revine la cea a citologiei. 

Conduita femeilor cu HPV+ f?r? CIN2+ la colposcopie este problema principal? a screeningului HPV primar, dac? nu va fi creat un test care s? m?soare doar HPV integrat. 

O solu?ie a acestei probleme este integrarea p16 în testarea HPV, dup? cum a procedat Carozzi în Italia et al. 2013.  În acest studiu longitudinal, pozitivitatea p16 a crescut semnificativ detectarea CIN2+ în decurs de 3 ani la femeile cu HPV+ la care CIN2+ nu a fost g?sit? ini?ial la colposcopie.  Femeile cu ambele rezultate negative (HPV ?i p16) s-au putut întoarce în siguran?? la screeningul obi?nuit.

Sensibilitatea test?rii HPV reprezint? aproximativ 85-95%.  Jastania et al. (2006) a raportat 4,5% de cazuri de CIN2-3 fals negative, pe care le citeaz? ca fiind nivelul inferior al rapoartelor anterioare, variind de la 3,7% la 18,2%.  De?i sensibilitatea este cel pu?in la fel de mare ca ?i la citologie, cancerele care apar dup? testele HPV fals negative pot fi nea?teptate ?i dificil de explicat.

Teste HPV fals negative ar putea fi evitate prin co-testare ?i citologie, care ar fi scump? dac? nu este limitat? la rundele anterioare de screening atunci când prevalen?a modific?rilor precanceroase este ridicat?.  Studiu efectuat de Katki et al. (2011) a ar?tat c? screeningul HPV primar efectuat odat? în 3 sau 5 ani ar fi sigur pentru femeile care au ob?inut rezultate negative la citologie ?i HPV.

Un studiu recent al mai multor practici din SUA ofer? dovezi suplimentare privind sensibilitatea mai mare a co-test?rii comparativ cu citologia sau testarea HPV ca test primar de screening la femeile cu vârsta peste 30 de ani (Blatt et al 2015).

Efectul vaccin?rii împotriva HPV asupra screeningului cancerului de col uterin

Programele na?ionale de vaccinare

În multe ??ri programele de vaccinare au fost deja introduse pentru fetele de 12-13 ani.  Unele au introdus vaccinarea atât pentru b?ie?i, cât ?i pentru fete.  Fetelor de pân? la 18 ani sau mai mult li s-au oferit vaccinuri de „recuperare” dac? aveau peste 12-13 ani la momentul introducerii vaccin?rii.

Dou? vaccinuri au fost disponibile ?i recomandate de Centrul European pentru Prevenirea ?i Controlul Bolilor (ECDC 2014) pân? recent. Un al treilea a fost aprobat de Administra?ia SUA pentru Alimenta?ie ?i Medicamente în noiembrie 2014 ?i a fost recomandat de Comitetul European pentru Medicamente de Uz Uman, care este ultimul pas înaintea acord?rii unei licen?e de c?tre Comisia European? (Sanofi Pasteur MSD (2015).

• Vaccinul bivalent împotriva HPV 16 ?i 18 (Cervarix)
• Vaccinul tetravalent împotriva HPV 10, 11, 16 ?i 18 (Gardasil)
• Vaccinul multivalent împotriva HPV 10, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 52 ?i 58 (Gardasil-9)

Toate cele trei sunt active împotriva celor mai r?spândite tipuri de HPV oncogene din Europa, în timp ce al treilea vizeaz? un grup substan?ial mai larg de viru?i; Gardasil ?i Gardasil-9 previne, de asemenea, verucile genitale, care sunt benigne ?i nu prezint? risc pentru cancer.

Efectul vaccin?rii împotriva anomaliilor cervicale

Vaccinarea fetelor de 12 – 13 ani a fost introdus? în Anglia în anul 2008, cu o acoperire de 80%.  Dat fiind faptul c? în Anglia screeningul nu începe pân? la vârsta de 25 de ani, efectul asupra prevalen?ei anomaliilor citologice va fi v?zut abia în 2020.  Cu toate acestea, a fost deja raportat efectul asupra prevalen?ei infec?iei cu HPV 16 ?i 18 la femeile cu vârste între 16 ?i 24 de ani (Mesher et al. 2013).

În Australia vaccinarea a fost introdus? pentru toate femeile în vârst? de 12-26 ani în perioada anilor 2007-2009 ?i a fost raportat un declin în anomaliile citologice înc? din 2011, când screeningul începe mai devreme (Brotherton et al. 2011).  Cele mai recente rezultate arat? c? prevalen?a anomaliilor citologice de grad înalt a sc?zut cu aproximativ 50% ?i 33% la femeile cu vârste sub 20 ?i, respectiv, 20-24 de ani, în timp ce prevalen?a a crescut u?or la vârsta de 25-29 de ani (Brotherton et al. 2015).

Efectul sc?derii prevalen?ei anomaliilor asupra preciziei

Sc?derea prevalen?ei anomaliilor ar putea avea un efect d?un?tor asupra sensibilit??ii, precum ?i a VPP. Din mai multe motive, rezultatele fals negative, precum ?i cele fals pozitive ar putea fi relativ mai frecvente. [Link c?tre Capitolul 5 – Principiile de screening ?i evaluare a preciziei]

• Prevalen?a mai mic? a anomaliilor de grad înalt ar face ca detectarea acestora prin screening citologic s? devin? mai dificil? ?i mai pu?in interesant? pentru speciali?tii în citologie.  S-a demonstrat c? prevalen?a anomaliilor afecteaz? sensibilitatea screeningului citologic: Evans et al. (2010) a raportat c? ratele aproape duble ale rezultatelor fals negative în e?antioanelor cu prevalen?? sc?zut? fa?? de cele cu prevalen?? ridicat?.
• VPP este cunoscut? ca legat? de prevalen?a unui rezultat de grad înalt deoarece „zgomotul de fond” al rezultatelor fals pozitive tinde s? dep??easc? rezultatele cu adev?rat pozitive. Aceasta ar fi într-o oarecare m?sur? atenuat? de vaccinare, prevenind anomaliile de grad sc?zut ?i „la limit?” cauzate de HPV cu risc ridicat, dar leziunile cauzate de HPV cu risc sc?zut vor r?mâne (în func?ie de tipul de vaccin).

Screeningul colului uterin pentru femeile nevaccinate ?i HPV non-16/18

Diagnosticarea cancerului de col uterin va fi totu?i necesar? în cazul popula?iilor vaccinate pentru alte tipuri de HPV decât 16 ?i 18, pân? când vaccinurile multivalente vor începe a fi utilizate pe scar? larg?, precum ?i pentru femeile nevaccinate.

Dup? cum s-a men?ionat mai sus, este probabil ca testarea HPV primar? s? fie introdus? în popula?iile vaccinate ?i va avea acelea?i avantaje ?i provoc?ri ca ?i cele discutate deja. 

Citologia de col uterin, de asemenea, va avea un rol important în triajulul de diagnosticare dup? screeningul HPV primar.