8. Colectarea și procesarea probelor de celule din colul uterin

This content is also available in: English Italiano Português Deutsch Čeština Türkçe

Îndrum?ri privind prelevarea probelor de celule

Sunt disponibile îndrum?ri privind prelevarea probelor de celule pentru citologia conven?ional? sau cea în mediu lichid, ambele fiind la fel de eficiente atât timp cât sunt respectate îndrum?rile (NHSCSP 2006); (Arbyn et al. 2007).

Condi?iile clinice necesare pentru prelevarea probei

Probele citologice trebuie prelevate la mijlocul ciclului menstrual: probele menstruale pot fi acoperite de sânge sau celulele endometriale, care apar pe parcursul a câteva zile înainte sau dup? menstrua?ie ?i pot duce la interpretarea gre?it? a modific?rilor citologice.

În formularul de solicitare a examenului citologic, pacienta trebuie s? precizeze informa?iile privind data na?terii, data ultimului ciclu menstrual, simptomele, dac? este cazul, precum ?i istoricul examin?rilor anterioare, informa?ii ce pot fi relevante în interpretarea modific?rilor citologice ?i în formularea indica?iilor pentru monitorizare ulterioar?.  De exemplu, probabilitatea depist?rii celulelor endometriale în proba citologic? este mare doar în cazul femeilor cu vârsta de peste 40 de ani, dar nu ?i invers. 

Procedurile pentru prelevarea probei

La prelevarea probei pentru citologia conven?ional?, clinicianul sau asistentul medical va utiliza spatula extensibil? cu vârf sau cel?lalt cap?t al spatulei Ayre, în func?ie de vârsta ?i paritatea pacientei, cu sau f?r? o periu?a endocervical?.  Periu?a cervical? triunghiular? se utilizeaz? pentru citologia în mediu lichid (Figura 8.1).

Instrumentele de prelevare a probelor de celule din colul uterin

1. Spatula Aylesbury (numit? ?i spatula Ayre) pentru prelevarea probelor din colul uterin ?i din zona de transformare
2. Periu?a endocervical? pentru proba exocervical?
3. Periu?a cervical? triunghiular? (LBC).

De îndat? ce echipamentul pentru prelevare este preg?tit, clinicianul sau asistentul medical poate începe preg?tirea pacientei pentru procedur?.

1. În vaginul pacientei se introduce un specul vaginal: utilizând o surs? direct? de lumin?, colul trebuie s? se vad? clar, apoi trebuie localizat ostiul uterin.
2. Instrumentele utilizate pentru prelevarea probelor se selecteaz? în func?ie de forma ?i m?rimea colului uterin ?i de amplasarea jonc?iunii scuamo-columnar?.  
3. Se îndep?rteaz? cu delicate?e dopul de mucus pentru a se asigura c? spatula/periu?a endocervical? se afl? în contact direct cu suprafa?a epitelial?; în caz contrar, este posibil? colectarea unei cantit??i insuficiente de celule ?i acoperirea probei cu mucus ?i celule inflamatorii. 
4. Pentru prelevarea probelor citologice de la o femeie tân?r? sau nulipar? se potrive?te o spatul? Aylesbury sau o vârful extensibil al unei spatule Ayre (Figura 8.3).
5. În cazul femeilor multipare, se folose?te cap?tul rotunjit.  În cazul femeilor postmenopauz?, poate fi nevoie de o periu?? endocervical?, precum ?i de o spatul? pentru proba citologic? de la nivelul jonc?iunii scuamo-columnar?, localizate în interiorul canalului endocervical (Figura 8.4 a ?i b). 
6. Periu?a cervical? triunghiular? se rote?te de cinci ori, la 360 de grade pentru îndep?rtarea celulelor din regiunea zonei de transformare, jonc?iunii scuamo-columnare ?i canalului endocervical. Pentru frotiurile conven?ionale poate fi utilizat? o periu?a cervical? triunghiular? (Figura 8.4 sau citologie în mediul lichid (Figura 8.4.c ?i 8.6).
7. Atât pentru citologia conven?ional?, cât ?i pentru citologia în mediu lichid, materialul de pe spatul? sau periu?a endocervical? se plaseaz? imediat pe o lam? de sticl? sau într-un recipient, pe care, înainte de procedur?, se scrie numele pacientului ?i data na?terii. 
8. Atât timp cât procesul este suficient de rapid ?i nu permite celulelor primei probe s? se usuce la aer, probele de pe spatul? ?i periu?a endocervical? pot fi întinse pe aceia?i lam? (Figura 8.4 d).
9. Pentru citologia conven?ional?, lama de sticl? se fixeaz? imediat cu un fixator corespunz?tor (în alcool etilic de 95%), apoi lamele se introduc într-un recipient pentru a fi transportate la laborator ?i se trimit împreun? cu fi?a de înso?ire corespunz?toare (Figura 8.5).
10. Probele prelevate pentru citologie în mediu lichid (LBC) trebuie procesate în conformitate strict? cu instruc?iunile produc?torului. Dup? prelevarea probelor din colul uterin, vârful instrumentului de prelevare se separ? în mediul de transport în recipientul oferit, care apoi se transport? la laborator pentru procesare, în cazul în care se utilizeaz? metoda SurePath. Cu toate acestea, dac? se utilizeaz? metoda ThinPrep, este deosebit de important ca vârful instrumentului de prelevare a probelor s? nu fie introdus în recipient (Figura 8.6). 

Figura 8.4 Utilizarea spatulei, periu?ei endocervicale sau periu?ei cervicale triunghiulare pentru prelevarea ?i preg?tirea probei pentru frotiul conven?ional (Figurile 2, 4 ?i 5 din Arbyn et al. 2007)

Figura 8.6. Cl?tirea periu?ei cervicale triunghiulare într-un fixativ comercial, cu utilizarea instruc?iunilor produc?torului pentru ThinPrep 

Fixarea frotiurilor conven?ionale

Fixarea adecvat? reprezint? o etap? esen?ial? la prepararea frotiurilor de col uterin. Astfel, prin fixarea frotiurilor se asigur? faptul c? celulele sunt colorate bine ?i expuse clar pentru analiza microscopic?, precum ?i c? sunt conservate pentru examinarea imediat? sau ulterioar?.

Fixarea se realizeaz? prin saturarea complet? sau scufundarea lamei în unul dintre fixatorii pe baz? de alcool, enumera?i mai jos, timp de 15-20 de minute, apoi, lama poate fi extras? din fixator ?i transportat? la laborator pentru procedura de colora?ie. Ca alternativ?, se poate utiliza spray-ul fixator (Figura 8.5).

Spray-ul fixator este compus din alcool ?i solu?ie de polietilenglicol, ?i ofer? un strat protector sub?ire ?i albicios pe suprafa?a lamei. Solu?ia de polietilenglicol trebuie îndep?rtat? prin scufundare în alcool, înainte de colora?ie.

Fixatori recomanda?i pentru citologia conven?ional?:

etanol de 95% (pentru fixare optim?)
izopropanol de 80%
alcool denaturat de 95% (90 de p?r?i – etanol de 95%, cinci p?r?i – metanol absolut ?i cinci p?r?i – izopropanol absolut)
Alcool pur reactiv (metanol absolut, izopropanol de 80%, aceton? de 90%)

Fixarea trebuie s? fie imediat?. Frotiul nu trebuie s? se usuce la aer înainte de fixare.

Un fixator bun pentru specimele citologice trebuie s? întruneasc? mai multe cerin?e:

1. Trebuie s? penetreze rapid celula, astfel încât s? se p?streze morfologia celulei.
2. Mic?orarea celulei trebuie s? fie uniform? ?i la un nivel minim pentru a evita distorsiunile morfologice.
3. Trebuie s? permit? culorilor s? p?trund? în jurul marginii celulelor ?i s? fie corespunz?toare pentru metoda de colora?ie utilizat?.
4. Trebuie s? faciliteze aderen?a celulelor pe lama de sticl? a microscopului.
5. Trebuie s? fie bactericid, netoxic ?i permanent.

Precizia citologiei în mediu lichid (LBC) fa?? de citologia conven?ional?

Potrivit studiilor anterioare, sensibilitatea citologiei în mediu lichid este mai mare, sau mult mai mare, decât a citologiei conven?ionale pentru identificarea LSIL, de?i aceste rezultate au variat (Lee et al. 1997). 

O meta-analiz? efectuat? un deceniu mai târziu nu a ar?tat dovezi de cre?tere a nivelului de sensibilitate sau specificitate, iar studiile sunt destul de eterogene (Arbyn et al. 2008).  În baza unei Evalu?ri a tehnologiei medicale, Institutul Na?ional pentru Excelen?? Clinic? a recomandat utilizarea LBC în Programul de screening a cancerului de col uterin al Serviciului Na?ional de S?n?tate (Karnon et al. 2004). 

Principalul motiv pentru introducerea LBC în Anglia a fost sc?derea uimitoare a ratelor testelor inadecvate, de la aproape 10% pân? la mai pu?in de 2% (Figura 8.5), fapt ce nu a fost înregistrat în oricare alte studii efectuate în lume (Daveyet al. 2006).

LBC practic elimin? probele acoperite de exudat, sânge sau artefacte uscate de aer (Siebers ?i al?ii 2012), care, în trecut, erau incluse în categoria „probe satisf?c?toare, dar limitate”.

Criteriile utilizate pentru a decide corectitudinea probelor citologice vor fi discutate în alt? sec?iune.