Pravidla ošet?ení žen s abnormálními st?ry

Mezinárodní pravidla ošet?ení žen s abnormálními st?ry byla vytvo?ena s podporou programu Europe Against Cancer v r. 1993 (European J of Cancer vol 29A supp 4)
Pravidla byla publikována s ohledem na skute?nost , že ošet?ení je klinickou záležitostí za hranicemi cytologického vyšet?ení.
N?kte?í klinici však o?ekávají návod, jak postupovat s souvislosti s cytologickým nálezem.
Zde p?edkládaná pravidla byla p?ipravena ve spolupráci mezinárodního týmu gynekolog? a jsou založena na sou?asném konceptu patogeneze cervikálního karcinomu a maligního potenciálu r?zných CIN lézí.
Je t?eba mít na pam?ti že cytologická diagnóza je p?edpokládaná diagnóza. Kde byla navržena cytologická diagnóza nádoru, nastupuje kolposkopie a biopsie ke stanovení definitivní diagnózy p?ed zahájením terapie.
Test HPV DNA virových kmen? vysokého rizika mohou být alternativou ve vyšet?ování žen s ASC-US s opakovanou cytologií. Pro ASC-H (kategorie užívaná v Bethesda 2001) je metodou volby i kolposkopie.

Cytological diagnosis	Management guidance
LSIL (v?etn? ASCUS a CIN1/mírná dysplázie (s a bez HPV zm?n)	i opakovaný nález L SIL, provést kolposkopii
HSIL (zahrnuje st?ední a t?žkou dysplázii, carcinoma in situ CIN2 a CIN3)	Doporu?ena kolposkopie
Suspektní invazivní dlaždicový karcinom	Doporu?ena kolposkopie
Invazivní dlaždicový karcinom	Doporu?ena kolposkopie
Endocervikální adenocarcinoma in situ ; endocervikální adenokarcinom	Doporu?ena kolposkopie
Atypické žlázové bu?ky (endocervikální nebo endometrální nlíže nespecifikované)	Doporu?ena na gynekologickou expertízu
Jiné maligní léze	Doporu?ena na gynekologickou expertízu

Kolposkopie

Kolposkop je nástroj k vyšet?ení d?ložního hrdla pochvy a zevních rodidel ve zv?tšení. Sestává z mikroskopu upevn?ném na pohyblivém stojánku s osv?tlením a videokamerou. Byl poprvé popsán Hinselmannem v roce 1925 a hojn? užíván gynekology jako diagnostický nástroj pro odhalení invazivního cervikálního karcinomu v N?mecku mnohem d?íve, než se stal sou?ástí diagnostických postup? k odhalení cervikálních prekanceróz a ?asných stádií invazivního karcinomu.

Se zavedením cervikální cytodiagnostiky se kolposkop stal nezbytným nástrojem pro odhalení a lokalizaci lézí na hrdle, z nichž pocházejí abnormální nát?ry. Je t?eba mít na pam?ti , že ?asná stadia cervikálního karcinomu nelze odhalit prostým okem; cytologická diagnóza CIN je p?inejlepším presumptivní. Zv?tšení docílené kolposkopem zv?tší pozorované pole až 40x. Zv?tšené obrazy umožní kolposkopikovi:

Identifikovat abnormální plochy cervikálního epitelu a subepiteliální cévní architektury, které nejsou vid?t p?i b?žném vyšet?ení.
P?esn? lokalizovat léze a stanovit jejich hranice.
Ur?it místa pro biopsii
Provést histologické vyšet?ení bioptického materiálu a získat diagnózu ze tkán?
Vylou?it invazi
Ur?it odpovídající ošet?ení pro každou ženu
Potvrdit cytologickou diagnózu

Kolposkopie vyžaduje polohování pacientky do modifikované litotomické polohy a zastavení hrdla v zrcadlech. Zpravidla je odebrán opakovaný cervikální st?r k minimalizaci rizika krvácení, které by mohlo interferovat s pozd?jším pozorováním. Hrdlo je jemn? ot?eno vatou navlh?enou ve fyziologickém roztoku a prohlíženo. Následn? je aplikován 3-5% roztok kyseliny octové po dobu n?kolika vte?in. Kyselina octová znázorní abnormální epitel. Abnormální epitel se jeví jako b?lavý. Efekt se vysv?tluje koagulací jaderných protein?. V d?sledku vysoké koncentrace jaderných protein? v CIN a zm?n vaskulatury sdružených s neoplázií jsou tyto plochy siln?ji opákní než okolní zdravý epitel.

Colposcope; fine focus knob (A) zoom focus (B), and green filter (C): “Colposcopy: principles and practice”; Apgar, Brotzman, Spitzer 2002

Indikace pro expertní kolposkopii

P?ed zavedením kolposkopie byly ženy s abnormální cytologií nebo suspektním nálezem na hrdle ?asto konizovány nebo dokonce hysterektomovány. V sou?asné dob? jsou ženy s nálezy indikujícími možnost CIN2 nebo 3,nebo žlázové léze podrobeny expertní kolposkopii. Není zpravidla indikována u žen s prvním nálezem low grade léze (ASCUS nebo borderline nebo LSIL) protože tyto léze jsou ?asto reverzibilní. Pokud v opakovaném ná?trru perzistují déle než 6 m?síc? je kolposkopi indikována. Kolposkopie j rovn?ž základním vyšet?ením pro ženy s p?íznaky invazivního karcinomu (nap?. intermenstruální nebo postkoitální nebo postmenopauzální krvácení) i v p?ípad? negativní cytologie.

Biopsie pro potvrzení cytologického a kolposkopického nálezu

Je t?eba zd?raznit, že ani cytologie ani kolposkopie neposkytují definitivní diagnózu nádorových zm?n na hrdle. Nález CIN v nát?ru a kolposkopické vyšet?ení b?lavých plošek je pouze indikativní. Definitivní diagnóza CIN m?že být stanovena pouze tká?ovým bioptickým vyšet?ením a histologickým pr?kazem CIN na hrdle.
Pro toto potvrzení jsou odebírány s kolposkopickou kontrolou cílené bioptické vzorky z acetoopákních ploch. Biopsie se odebírají speciálními klešt?mi z nejvýrazn?jších abnormit s cílem vylou?ení invaze.