Adenocarcinomul in situ (AIS) al colului uterin – CGIN de grad înalt
De?i caracteristicile citologice tipice ale AIS pot fi descrise ?i recunoscute, este imposibil de a exclude prezen?a invaziei atunci când sunt observate caracteristicile date. În sistemul britanic, CGIN de grad înalt (AIS) ?i adenocarcinomul endocervical sunt descrise colectiv ca neoplazii glandulare: atunci când este diagnosticat? neoplazia glandular? în citologie, carcinomul invaziv poate fi deja prezent. Ca ?i în cazul carcinomului cu celule scuamoase, exist? caracteristici citologice care sugereaz? c? adenocarcinomul poate fi invaziv.
Este important de a recunoa?te caracteristicile citologice ale neoplaziei glandulare ?i de a o putea distinge de HSIL, de?i AIS/CGIN coexist? frecvent cu CIN de grad înalt. Gestionarea CGIN este diferit? de cea a CIN ?i poate fi dificil? de vizualizat în colposcopie.
Manifestare
În neoplazia glandular?, celulele endocervicale normale sunt, de obicei, prezente împreun? cu cele anormale, fapt ce permite citologului s? le compare între ele. În AIS structura grupurilor este perturbat?: se pierde modelul obi?nuit de fagure al celulelor endocervicale v?zut de sus ?i aspectul lor de „gard de ??ru?i” v?zut din partea lateral? datorit? nucleilor ??celulelor columnare situa?i la baz?. Nucleii sunt aglomera?i ?i situa?i pe diferite nivele în epiteliu (pseudostratificare), de?i polaritatea celulelor columnare este în mare parte p?strat?. Celulele sunt prezente sub form? de straturi, benzi sau grupuri – cu o oarecare pierdere a coeziunii la suprafa?a grupurilor celulare. Celulele izolate nu reprezint? o caracteristic? a AIS ?i recunoa?terea acesteia depinde în mare m?sur? de structura grupurilor celulare. Nucleii au tendin?a de a fi alungi?i, iar celulele coezive în mod liber la suprafa?a grupurilor de celule curbe tind s? fie conice ?i r?spândite ca ni?te pene pe vârful aripii: o caracteristic? cunoscut? sub denumirea de penaj. Unele grupuri au zone în care se pare c? se formeaz? un lumen (acinus); aceasta reprezint? o caracteristic? care indic? originea glandular? a celulelor.Formarea rozetelor, în care to?i nucleii se aliniaz? ca petalele pentru a forma acini, constituie, de asemenea, o caracteristic? a unei neoplazii glandulare.
Citoplasma
În adenocarcinomul endocervical bine diferen?iat sau AIS, citoplasma este similar? cu cea a epiteliului glandular normal din care provine. Citoplasma este columnar?, fin? ?i poate fi vacuolizat? din cauza secre?iei mucinei.
AIS slab diferen?iat
AIS poate fi slab diferen?iat ?i prezint? caracteristici observate mai des în adenocarcinomul invaziv de care nu poate fi distins. Celulele sunt în grupuri tridimensionale, nucleii sunt m?ri?i ?i rotunzi cu nucleoli multipli proeminen?i. Alternativ, AIS slab diferen?iat poate fi similar cu carcinomul cu celule scuamoase necheratinizante.
Adenocarcinom endocervical in situ ?i invaziv
|
Manifestarea tipic? a neoplaziei glandulare poate fi examinat? ca o lam? LBC scanat?
Figura 9c-23 (a-c). Caracteristicile tipice ale AIS
Adenocarcinomul colului uterin
Cea mai r?spâdit? form? de adenocarcinom al colului uterin este adenocarcinomul de tip endocervical mucinos, care este adesea precedat de AIS sau coexist? cu acesta. Carcinomul cu celule endocervicale poate fi, de asemenea, endometrioid, intestinal, cu celule clare sau deviere minim?. Aceste tipuri de carcinom sunt rareori diagnosticate în citologia colului uterin, dar ele pot explica manifest?rile neobi?nuite ale neoplaziei glandulare. În loc s? fie prelevat? o prob? direct cu o spatul? sau o perie, adenocarcinomul, în special din cavitatea endometrial? sau din alt? parte a tractului genital, este mai probabil s? se exfolieze de celulele maligne care se deta?eaz? de tumoare ?i trec prin canalul endocervical. Celulele exfoliate ale adenocarcinomului tind s? se strâng? atunci când se afl? într-un mediu fluid sau mucoid ?i apar ca grupuri de celule tridimensionale. Tumorile de pe care s-au prelevat direct probe ?i care afecteaz? canalul endocervical sau osul extern au un aspect de „prelevare proasp?t? a probelor”: celulele nu sunt degenerate ?i sunt pot fi într-o cantitate foarte mare. Citologia nu se realizeaz?, de obicei, în cazurile de cancer clinic simptomatic. Adenocarcinoamele invazive de pe care probele sunt prelevate direct reprezint? mai probabil carcinoame oculte în stadiu incipient. Caracteristicile citologice ale adenocarcinomului invaziv sunt examinate cel mai util în trei categorii:
- Carcinom endocervical cu caracteristici care sugereaz? invazie
- Carcinom endometrial exfoliat din cavitatea endometrial?
- Adenocarcinom extra-uterin în citologia colului uterin
1. Carcinom endocervical cu caracteristici care sugereaz? invazie
Manifestare ?i citopatologie
Adenocarcinomul, în special în cazul prelev?rii directe a probei, tinde s? se prezinte ca fragmente de ?esuturi mari sau mici ?i straturi de celule pe întreaga prob?. Exist? aglomerare nuclear? exagerat? ?i fragmentele de ?esuturi sunt dezorganizate. Aspectul obi?nuit de fagure endocervical este pierdut, dar vacuolele cu mucin? pot indica tipul de adenocarcinom. Exist? pu?ine celule unice, dispersate. Caracteristicile AIS pot fi, de asemenea, prezente.
Citoplasma fin? poate fi abundent?, nucleii excentrici ?i vacuolele cu mucin? ?i morfologia columnar? pot fi men?inute.
Prezen?a eritrocitelor, modificarea sângelui ?i reziduurile necrotice poate sugera carcinomul invaziv.
Adenocarcinomul bine diferen?iat are nuclei relativ uniformi, similari celor observa?i în AIS, de care nu poate fi distins.Nucleii au o form? rotund? pân? la oval? ?i sunt hipercromatici, dar cromatina este fin granulat? ?i distribuit? uniform. Membrana nuclear? are un contur regulat, dar poate fi slab definit?.
Adenocarcinomul slab diferen?iat prezint? caracteristici care pot sugera posibilitatea unui carcinom invaziv, de?i forma slab diferen?iat? a AIS va ar?ta similar. Nucleii au tendin?a de a fi rotunzi, pleomorfi ?i m?ri?i cu varia?ii în ceea ce prive?te dimensiunea celulei în interiorul grupurilor celulare. Nucleii pot fi hipocromatici cu cromatin? distribuit? neuniform ?i clearing nuclear. Nucleolii sunt proeminen?i ?i pot varia de la mici pân? la mari, neregula?i ?i/sau multipli. Figurile mitotice pot fi frecvente. Multinuclearea reprezint? o caracteristic? obi?nuit?.
Carcinomul endocervical poate fi de tip endometrioid, care prezint? un aspect destul de diferit, ce poate fi confundat cu celulele endometriale hiperplazice sau neoplazice din cavitatea uterin?. Ca ?i în cazul altor forme de neoplazie glandular? cervical?, acesta poate coexista cu CIN scuamoas?.
Figura 9c-24 (a-b) Adenocarcinom endocervical invaziv
2. Carcinom endometrial exfoliat din cavitatea endometrial?
Cel mai r?spândit adenocarcinom non-cervical, care poate fi observat în probele de citologie a colului uterin, este carcinomul endometrial, care se întâlne?te rar în probele de citologie de rutin? la femeile asimptomatice. Carcinomul endometrial este mai des diagnosticat prin investigarea simptomelor, în special a sânger?rilor postmenopauzale, caz în care este pu?in probabil s? fie prelevate probe citologice. Carcinomul endometrial este rareori observat la femeile cu vârsta sub 40 de ani.
Prezentare ?i manifestare citologic?
Carcinomul endometrial este exfoliat, astfel încât celulele pot s? fie degenerate, pu?ine la num?r ?i în grupuri mici, rotunde de celule glandulare atipice. Nucleii tind s? fie palizi, veziculari ?i excentrici cu nucleoli proeminen?i. Citoplasma este, de asemenea, palid? ?i con?ine, de obicei, polimorfe neutrofile ingerate.
Fundalul celulelor epiteliale cervicale este, de obicei, curat, iar configura?ia celular? la o femeie în postmenopauz? poate fi estrogenizat?.
Nu se poate face distinc?ie în citologie între carcinomul endometrial ?i proliferarea endometrial? atipic?.
Figura 9c-25. Adenocarcinom endometrial
3. Extra-uterine adenocarcinoma in cervical cytology
Adenocarcinoma may exfoliate from the peritoneal cavity, ovaries or fallopian tube typically presenting as three-dimensional papillary clusters of cells in a clean background. Breast carcinoma, particularly invasive lobular carcinoma, may metastasise widely and be seen in cervical cytology samples. The appearance of the cells depends on the cell or origin and degree of differentiation. Diagnosis depends on recognising adenocarcinoma cells whose origin is determined from the clinical history. Ovarian carcinoma is the commonest extra-uterine carcinoma to be seen in Pap smears.
Figure 9c-26 (a-c). Serous ovarian carcinoma in a Pap smear
Atypical glandular cells
As described above there are plentiful mimics of glandular neoplasia, which may occasionally justify reports of atypical glandular cells or borderline changes in endocervical cells. These should be rare if the typical appearances of AIS are recognised, features suggesting invasive adenocarcinoma looked for and clinical presentation taken into account. The main problems leading to a report of AGC result from misinterpreting reactive changes in endocervical cells. The latter may show mucin depletion and shrinkage of columnar cytoplasm in which case they present similar problems to immature metaplastic cells. [Link to Chapter 9b – Normal and reactive changes]Where there is uncertainty about the diagnosis or AIS or adenocarcinoma, the term AGC favour neoplasia is used in TBS.
Reports of AGC should explain the dilemma in a free text report and specify whether the atypical cells are endocervical, endometrial or other types of cells.
Concluzii la Capitolul 9c
|