Adenocarcinoma in situ (AIS) cervixu – high-grade CGIN
A?koli typické cytologické rysy AIS lze popsat a rozpoznat, pokud jsou tyto znaky p?ítomny, je nemožné vylou?it invazi. V UK systému jsou high-grade CGIN (AIS) a endocervikální adenokarcinom spole?n? popsány jako glandulární neoplázie: když je cytologicky popsána glandulární neoplázie, m?že již být p?ítomen invazivní karcinom. Jako u dlaždicového karcinomu i zde existují cytologické znaky, které indikují možnost invaze.
Je d?ležité rozpoznat cytologické znaky glandulární neoplázie a odlišit ji od HSIL a?koli CGIN ?asto koexistuje s high-grade CIN. Ošet?ení CGIN je odlišné od CIN a léze nemusí být viditelná kolposkopicky.
Vzhled
V glandulární neoplázii jsou zpravidla p?ítomny normální endocervikální bu?ky spolu s abnormálními, což umož?uje cytologovi je navzájem porovnat. V AIS je narušena architektonika skupin: normální plástvovitý obraz endocervikálních bun?k p?i pohledu shora a vzhled ty?kového plotu ze strany vzhledem k bazáln? uloženým jádr?m cylindrických bun?k je ztracen.
Jádra jsou nat?snaná a umíst?na v r?zných úrovních epitelu (pseudostratifikace) a?koli polarita kolumnárních bun?k je p?evážn? zachována. Bu?ky jsou p?ítomny v plachtách, pruzích nebo trsech – s ur?itou ztrátou koheze na povrchu bun??ných skupin. Izolované bu?ky nejsou znakem AIS a rozpoznání závisí na architektu?e bun??ných skupin.
Jádra jsou zpravidla protáhlá a voln? kohezivní bu?ky na povrchu se zašpi?a?ují a prominují jako na vrcholku k?ídla: znak popisovaný jako zpe?ení (feathering).
V n?kterých skupinkách se tvo?í lumina (aciny); to napomáhá rozpoznat žlázovou povahu bun?k. Tvorba rozet, v nichž se jádra ?adí jako okv?tní lístky a tvo?í aciny, je rovn?ž znakem glandulární neoplázie.
Jádro
Jaderné znaky závisí na stupni diferenciace a typu adenokarcinomu. V typických AIS jsou jádra kulatá, oválná nebo elongovaná. Struktura chromatinu je jemná, nebo st?edn? granulární s pravidelnou distribucí. Nukleoly jsou v?tšinou malé a nenápadné a mohou i chyb?t.
Cytoplazma
V dob?e diferencovaném endocervikálním adenokarcinomu nebo AIS se cytoplazma podobá normálnímu žlázovému epitelu, z n?hož vzniká. Cytoplazma je kolumnární, jemná a m?že být vakuolizovaná vzhledem k sekreci hlenu.
Málo diferencovaný AIS
AIS m?že bý málo diferencovaný a vykazovat rysy vyjád?ené ?ast?ji v invazivním adenokarcinomu, od n?hož ho nelze odlišit. Bu?ky jsou v trojrozm?rných trsech, jádra zv?tšená a okrouhlá s prominentními více?etnými nukleoly. N?kdy m?že málo diferencovaný AIS vypadat i podobn? nerohov?jícímu dlaždicovému karcinomu.
Invazivní a in situ endocervikální adenokarcinom
|
Obrázek 9c-22 (a-c). Typical features of AIS
Adenokarcinom hrdla
Nejb?žn?jší formou adenokarcinomu cervixu je hlenotvorný adenokarcinom endocervikálního typu, jemuž ?asto p?edchází AIS, nebo s ním koexistuje. Karcinom endocervixu m?že být i endometrioidní, intestinální, sv?tlobun??ný nebo minimáln? deviovaný. Tyto typy karcinomu jsou z?ídka diagnostikovány v cervikální cytologii, ale vysv?tlují neobvyklé znaky glandulární neoplázie.
Maligní bu?ky se uvol?ují a sestupují kanálem spíše než že by byly p?ímo odebírány spatulou nebo kartá?kem ?i št?te?kem. Exfoliované bu?ky adenokarcinomu mají tendenci se v tekutém médiu nebo hlenu „sbalit do koule“ a jevit jako trojrozm?rné bun??né trsy. P?ímo odebraný nádor v endocervikálním kanále nebo na zevním ústí má vzhled ‘?erstvého odb?ru’: bu?ky nejsou degenerované a mohou být hojné. Cytologie se zpravidla neprovádí u symptomatických karcinom?. Invazivní adenokarcinomy p?ímo odebrané jsou ?ast?ji ?asné okultní karcinomy.
Cytologické znaky invazivního adenokarcinomu jsou nej?ast?ji zvažovány ve t?ech kategoriích:
- Endocervikální karcinom s rysy nazna?ujícími možnou invazi
- Endometriální karcinom exfoliovaný z d?ložní dutiny
- Extrauterinní adenokarcinom v cervikální cytologii
Endocervikální karcinom s rysy nazna?ujícími možnou invazi
Vzhled a cytopatologie
Adenokarcinom, zejména p?ímo odebraný, se zpravidla manifestuje v podob? malých i v?tších tká?ových fragment? a plachet bun?k v rozsahu vzorku. Je zvýrazn?no nat?snání jader, a tká?ové fragmenty jsou dezorganizované. Obvyklé plástvovité uspo?ádání je rozrušeno, hlenové vakuoly však indikují adenokarcinom. P?ítomny jsou jednotlivé dispergované bu?ky. Rysy AIS mohou být rovn?ž p?ítomny.
Jemná cytoplazma m?že být bohatá, jádra excentrická a hlenové vakuoly a kolumnární morfologie mohou být zachovány.
P?ítomnost erytrocyt?, regresivn? zm?n?né krve a nekrotického detritu nazna?uje možnost invazivního karcinomu.
ob?e diferencovaný adenokarcinom má relativn? uniformní jádra podobná t?m v AIS, od n?hož ho nelze cytologicky odlišit. Jádra jsou kulatá nebo oválného tvaru, hyperchromní, avšak chromatin je jemn? granulární a pravideln? distribuovaný. Jaderná membrána je pravidelná po obvodu, n?kdy však nez?etelná.
Málo diferencovaný adenokarcinom vykazuje rysy, které nazna?ují možnost invazivního karcinomu, a?koli málo diferencovaná forma AIS vypadá podobn?. jádra jsou okrouhlá, pleomorfní a zv?tšená, ve skupinách je anizocytóza. Jádra mohou být hypochromní s nerovnom?rn? distribuovaným chromatinem a projas?ováním jader. Nukleoly jsou nápadné a variabilní velikosti, tvaru a po?tu. ?asté jsou mitotické figury. B?žná je mnohojadernost.
Endocervikální karcinom m?že býte endometrioidního typu, odlišného vzhledu, který m?že být zam?n?n za hyperplastické nebo neoplastické endometriální bu?ky d?ložní dutiny. Stejn? jako jiné formy cervikální glandulární neoplázie m?že koexistovat se skvamózní CIN.
Obrázek 9c-23 (a-c) Invazivní endocervikální adenokarcinom
Endometriální karcinom exfoliovaný z d?ložní dutiny
Nejobvyklejší noncervikální adenokarcinom, který lze zachytit v cervikální cytologii je endometriální karcinom, který lze z?ídka zachytit u asymptomatických žen. Endometriální karcinom je ?ast?ji diagnostikován na podklad? symptom?, zejména postmenopauzálního, kdy cytologické vzorky zpravidla nejsou odebírány. Endometriální karcinom je z?ídka diagnostikován u žen mladších 40 let.
Vzhled a cytologická manifestace
Endometriální karcinom se odlu?uje, proto bu?ky mohou být degenerované, málo po?etné a ve form? malých zakulacených trs? atypických žlázových bun?k. Jádra jsou bledá, vezikulární, excentrická s prominujícími nukleoly. Cytoplazma je bledá a typicky obsahuje pohlcené neutrofilní granulocyty.
Pozadí cervikálních epiteliálních bun?k je zpravidla ?isté a bun??ný obraz u postmenopauzální ženy m?že být estrogenizovaný.
V cytologické rovin? nelze rozlišit endometriální karcinom a atypickou endometriální hyperplázii.
Obrázek 9c-24 (a-b). Endometriální adenokarcinom
Extrauterinní adenokarcinom v cervikální cytologii
Adenokarcinom m?že exfoliovat z peritoneální dutiny, ovarií nebo vejcovodu typicky s p?ítomností trojrozm?rných papilárních trs? bun?k v ?istém pozadí. Karcinom prsu, zejména invazivní lobulární karcinom, m?že vydatn? metastazovat a objevit se v cervikálních cytologických vzorcích. Vzhled bu?ky závisí na východisku a stupni diferenciace. Diagnóza závisí na rozpoznání bun?k adenokarcinomu, jehož p?vod se dohledá anamnesticky.
Obrázek 9c-25. Extrauterinní karcinom
[FIGURES]
Atypické glandulární bu?ky
Jak bylo popsáno výše, existuje ?ada napodobitel? glandulární neoplázie, jež mohou vést k diagnóze atypické žlázové bu?ky nebo hrani?ní zm?ny v endocervikálních bu?kách. To by m?lo být vzácným nálezem, pokud jsou rozpoznány typické znaky AIS, hledány indikátory invazivního adenokarcinomu a zvážen klinický nález.
Hlavní problém vedoucí k záv?ru AGC spo?ívá v nesprávné interpretaci reaktivních zm?n v endocervikálních bu?kách. v nich m?že chyb?t mucin a docházet ke svrášt?ní columnární cytoplazmy a za?nou se tak podobat nezralým metaplastickým bu?kám. [Link to Chapter 9b – Normal and benign changes]
pokud vzniká nejistota ohledn? diagnózy AIS nebo adenokarcinomu, užívá se v TBS termín AGC spíše neoplázie.
Hlášení AGC by m?lo být doprovázeno volným textem up?es?ujícím, zda jde o atypické bu?ky endocervikální, endometriální, nebo jiné bun??né typy.