Klinické znaky
- Maligní embryonální tumor
- B?žný typ d?tské malignity (63% d?tských rakovin)
- 95% pediatrických renálních tumor?
- 5-10% jsou bilaterální
- Vzácn? jako extrarenální tumor
- 1-2% mají familiární podobu
- Neobvyklý u novorozenc?; vrchol výskytu mezi t?emi a ?ty?mi roky v?ku; obvykle diagnostikován p?ed 6 roky v?ku.
- ?ast?jší u d?v?átek (na rozdíl od v?tšiny d?tských malignit)
- Hmatná abdominální masa s bolestí (obvykle v d?sledku nekrózy) je nejobvyklejší manifestací
- Hypertenze a hematurie
- Sdružen s hereditárními syndromy jako WAGR syndrom (kompletní delece WT1 genu), Beckwith?v-Wiedemann?v syndrom (ztráta heterozygozity chromosomu 11p), hemihypertrofie, Denys?v-Drash?v syndrom (bodová mutace WT1 genu).
- Klasicky je vyjád?ena morfologická triáda v r?zné proporci:
- Blastemální bu?ky (Obr. 4a, Obr. 4b)
- Nejobvyklejší bun??ný typ v nát?rech (v d?sledku malé kohezivity t?chto bun?k jsou snadno aspirovány).
- Malé kulaté modré bu?ky, jednotliv?, v plachtách nebo rozetách
- Jaderné nat?snání
- Monotonní bledá jádra s jemným chromatinem
- Stromální komponenta (Obr. 5)
- Primitivní fibromyxoidní stroma
- Rabdomyoblastická diferentiace (Obr. 6), chondroidní tká?, nebo mezenchymální diferenciace jiného typu
- Epiteliální bu?ky (Obr. 7)
- Trojrozm?rné bun??né skupiny, napodobující tubuly, papilární formace nebo špatn? formované glomeruly
- Bu?ky s vysokým N/C pom?rem obtížn? odlišitelné od blastemálních bun?k
- Dlaždicové metaplastické bu?ky
- Anaplázie – musí být vyjád?ena t?i kritéria:
- Zv?tšení jader (t?ikrát v?tší než ostatní jádra)
- Hyperchromázie
- Atypické mitotické figury
- Blastemální bu?ky (Obr. 4a, Obr. 4b)
- P?ítomny v každé z nádorových komponent
- Když jsou p?ítomny v cytologii, jsou považovány za reprezentativní p?íznak difúzní anaplázie a m?ly by být uvedeny v nálezu
Imunocytochemie
- Vimentin: pozitivní v blastemových bu?kách
- WT1: Pozitivní v nezralých bu?kách (mesenchymu nebo blastému)
- Bcl2: Pozitivní
- p53: intenzivní a extenzivní pozitivita indikuje anaplázii
- Cytokeratin: pozitivní v epiteliální komponent?
- NSE, synaptofysin, NB84, CD56 N-CAM: jak v blastému, mezenchymálních a epiteliálních nezralých bu?kách)*
- Aktin a desmin mohou být pozitivní a obecn? nep?ispívají v diferenciální diagnóze
Genetické studie:
- 1-2% familiární
- 5-10% sdruženo se syndromy a kongenitálními anomáliemi
- 11p, 1p a 16q delece/LOH- prognosticky významná
- Byly navrženy dv? hlavní cesty tumorigeneze:
- I- Wnt cesta
- CTNNB1 a WT1 mutace byly nalezeny spole?n? v n?kterých p?ípadech WT (6-20%),
- Asociace s intralobulárními nefrogenními zbytky
- P?edevším stromální typ Wilmsova tumoru
- Za?átek v útlém v?ku (1-2 roky)
- Asociace s WARG nebo Denysovým-Drashovým syndromem
- Ve Wilmsov? tumoru je rovn?ž mutován nový gen
WTX lokalizovaný na chromosomu Xq11.1 WTX je ?inný v komplexu AXINAPC, snižuje aktivitu beta-kateninu - M?že být p?ítomna LOI z IGF2
- II- IGF2 LOH
- Ztráta heterozygoty/imprint IGF2,
- Sdružený s perilobulárními nefrogenními zbytky
- Asociace s non-stromálními Wilmsovými tumory
- Asociace s Beckwithovým –Wiedemannovým syndromem
- Postihuje v?tší d?ti (3-4 roky v?ku)
- anaplastický nefroblastom
- Aneuploidie mutace P53
Diferenciální diagnóza
- Neuroblastom vs blastém
- Monotonní populace s malými kulatými modrými bu?kami
- Neuroblasty v r?zném stupni maturace
- Jádra s typickým chromatinem s?l a pep?
- Fibrilární matrix
- Rozety s centrální fibrilární matrix
- Vimentin: obvykle negativní
- Neuroendokrinní markery: pozitivní
- Cytokeratin: negativní
- Renální PNET vs blastém
- nej?ast?ji u mladých dosp?lých
- Pravé rosety
- Jádra se zrnitým chromatinem
- Tmavá a sv?tlá jádra (v malém zv?tšení),(tmavá jádra jsou z?ejm? d?sledkem apoptózy)
- Jádra jsou pravideln?ji rozprost?ena než v blastemálním Wilmsov? tumoru
- Tigroidní pozadí (v Giemsov? barvení)
- CD99: pozitivní – (membranózn? a siln?) – (je t?eba odlišit blastémové bu?ky Wilmsova tumoru, které mohou být pozitivní, i když ne tak siln?).
- FLI-1: Pozitivní*- v 90% p?ípad?
- WT1:Negativní ( ve v?tšin? p?ípad?)
- *t (11:22) (q24; q12)
- Lymfom (Burkitt?v) vs blastém
- Monomorfní populace s dispersními bu?kami
- Tukové cytoplasmatické vakuoly
- Typický hrubý chromatin
- Vysoký po?et mitóz a ?etné apoptotické bu?ky
- CD45: pozitivní
- CD10: Pozitivní
- CD38: Pozitivní
- Bcl2: Negativní
- Ki-67: 100% pozitivní
- Rabdomyosarkom
- Nemá trifázickou strukturu
- Excentrická cytoplazma
- Diferenciální diagnóza obtížná u primitivních tumor?
- CD56(NCAM): pozitivní
- Myogenin: pozitivní
- Rabdoidní tumor
- Monomorfní populace velkých bun?k rabdoidního vzhledu
- Obnažená holá jádra
- Vezikulární jádra s prominentními eozinofilními nukleoly
- Eozinofilní paranukleaární cytoplazmatické inkluze
- Cytokeratin: pozitivní (te?kovit?)
- Vimentin: pozitivní (te?kovit?)
- CD10: Pozitivní
- CD56 (NCAM): Negativní
- INI 1- Ztráta exprese
- Sv?tlobun??ný sarkom
- Pozadí s metachromatickým mukoidním materiálem bohatým na glykoproteiny, patrné v preparátech barvených dle Giemsy
- Obnažené bu?ky mohou napodobovat blastém
- Nádorové bu?ky jsou uspo?ádány perivaskulárn? (pokud vyjád?ené, usnad?uje diagnózu)
- Vezikulární jádra s rýhami
- WT1: Negativní
Hlavní fakta
- Embryonální nádor derivující z nefrogenního blastému
- Mén? než 10% mají WT1 mutaci
- Konstitu?ní WT1 mutace a konstitu?ní epigenetická mutace IGF 2 locus jsou predisponující faktory
- Jde o jediný d?tský tumor, který m?že být bilaterální (5% p?ípad?) a/nebo multifokální
- Je to jediný d?tský renální tumor tumor sdružený s p?ítomností nefrogenních reziduí (30%)
- Difúzní anaplázie
- P?ítomna v 5% p?ípad?
- Nepopisuje se u d?tí mladších 6 m?síc?
- Pravd?podobn?jší u d?tí starších p?ti let
- Reprezentuje rezistentntn?jší bun??nou linii
- Asociován se silnou pozitivitou p53 (p53 mutace)
- Metastazuje do lymfatických uzlin v 15%, nebo do plic, jater, na peritoneum
- Vzácn? metastazuje do kostí (1%)
- Recidivy jsou ?ast?jší v pr?b?hu prvních dvou let od diagnózy