Pap testin günümüzün servikal kanser taramasına tarihsel gelişimi

Servikal yayma testi; Yunanistan’da do?up  çal??an, özellikle  over hormonlar?n?n kad?n genital sistem epiteli üzerine etkileri konusunda ara?t?rmas? bulunan Amerikal? anatomist Dr. George Papanicolaou taraf?ndan geli?tirilmi?tir.1926’da Dr. Papanicolou servikal kanserli kad?nlar?n vajinal sekresyonlar?nda tümör hücrelerinin görülebilece?ini belirtmi?  ve uterus kanserinin vajinal yayma ile tan?s?‘n? 1943‘te yay?nlam??t?r. ?lk servikal kanser tarama klini?i Massachusetts’de 1945’de aç?lm??t?r.

Figür 1.1 George Papanicolaou bir servikal yaymay? incelerken ( http://images.agoramedia.com/everydayhealth/gcms/MIlestones-Womens-Health-History-04-RM-722x406.jpg)

 

Tarama testi olarak sitoloji – Pap smear

Servikal yayma veya Pap test, dünya genelinde tarama testi olarak 50 y?ldan fazla zamand?r kullan?lan sade, maliyet- etkin ve duyarl? bir test olarak geli?tirilmi?tir. Sadece ?ngiltere’de y?lda 3 milyondan fazla servikal yayma haz?rlanmaktad?r. Test;  serviks yüzeyindeki epitel hücrelerinin spatula, f?rça veya di?er örnekleme aletleri ile nazikçe s?yr?lmas?n? içerir.

Konvansiyonel sitolojide hücreler spatula veya f?rçadan do?rudan lam üzerine  transfer edilir ve daha sonra sprey fiksatif veya alkol kullan?larak fikse edilir. Bu günlerde örnek toplamak için, laboratuvar?n kendi yaymalar?n? haz?rlamas?n? sa?layan ve ek testler için geride doku b?rakan s?v?-bazl? sitolojiyi tercih edilen yöntem olarak s?kl?kla kullanmaktay?z. Hangi yöntem kulllan?l?rsa kullan?ls?n, son ürün; mikroskopik inceleme için lam üzerine ince bir ?ekilde yay?lan hücrelerdir. 

Figür 1.2. Örnekleme aletleri (Arbyn et al. 2007: Bölüm 8’e bak?n?z)

 

Sitolojik tarama

Mikroskobik taraman?n ilk a?amas?, yayma veya SBS örneklerinde binlerce normal hücre aras?nda anormal hücreleri yakalamak için e?itilmi? bulunan sitoteknolog (ilk taray?c?) taraf?ndan gerçekle?tirilir. Anormal hücre içeren örnekler sonraki a?amada, belirli terminoloji sistemlerine göre anormalli?i derecelemek ve hastan?n yönetimi ile ilgili klinisyene öneriler sunmak üzere k?demli biyolog veya konsültan patolo?a aktar?l?r.

Bu basit ve maliyet-etkin test, ilk tan?t?m?ndan  itibaren preinvaziv lezyonlar?n tedavi sürecinde say?s?z hayatlar kurtarm??t?r.

Figür 1.3. ?ngiltere’de ulusal  sa?l?k sistemi (USS)’nin servikal tarama program?n?n 1988’de ba?lamas?ndan önce ve sonra kanser insidanslar? (bölüm 5’e bak?n?z)

 

Bir ulusal tarama program?n?n  parças? olarak Pap testi

Hedef ya? grubundaki tüm kad?nlar?n programa daveti ile olan organizasyon modelinin, ?ngiltere‘de 1988’den beri insidansta azalma ile karekterli ba?ar?l? taraman?n anahtar? oldu?u kan?tlanm??t?r.

Servikal yayma testinin temel amac?; genellikle asemptomatik olan ve sadece tarama ile saptanan,  servikal intraepitelyal neoplazi (SIN) olarak bilinen prekanseröz lezyonlar?n yakalanmas? ile invaziv serviks kanserlerinin geli?imine engel olmakt?r. SIN, lokal ablasyonla veya anormal epitelin eksizyonu ile konservatif tedavisi, invaziv hastal?k riskini belirgin ?ekilde azaltmaktad?r. Tarama sürecinde,  bilinmeyen/gizli kanserler de semptomlar geli?meden önce saptanabilmektedir.

Servikal yayman?n en önemli kullan?m? 25-64 ya? aras? sa?l?kl? kad?n popülasyonun taranmas? olsa da, tarama program? d???nda kalan ancak semptomatik olan kad?nlarda da hastal?k tan?s?nda  kullan?labilir. Servikal sitoloji, semptomatik kad?nlarda tan?sal test olarak kullan?labilir ancak yetersizdir. Semptomatik kad?nlar, servikal sitolojiyi takiben daha ileri jinekolojik inceleme için yönlendirilmelidirler. ?nvaziv kanser ile ili?kili kan, inflamatuvar hücreler ve nekrotik debris ile kontaminasyona ba?l? anormal hücrelerin smearde örtülü olmas?ndan, smearde artm?? bir negatif veya yetersiz raporlama riski vard?r.

Human papilloma virüsünün (HPV) rolü

Servikal kanser ve onun öncül (prekürsör) lezyonlar?nda HPV’nin ana etyolojik ajan oldu?unun ke?fi, servikal taramay? ve tarama sürecinde sitolojinin rolünü etkilemi?tir.

Figür 1.4 Human papilloma virüsünün ?ematik diagram? (Bölüm 4’e bak?n?z)

 

HPV testi, atipik/belirsiz sitolojiye sahip kad?nlar?n izlem protokolü (triaj)’nde günümüzde önerilmektedir. Bunun yan?s?ra HPV’nin, SIN tedavisi uygulanan hastalar?n takibinde de sitoloji ile birlikte kulllan?m? önerilmektedir (Kür testi-test of cure). Rekürrensi saptamada sitoloji hassas bir metod olsa da, yüksek dereceli CIN için tedavi edilen kad?nlar kanser için artm?? riske sahiptir ve rekürrensi saptamada HPV testi sitolojiden daha hassast?r. 

Yüksek dereceli CIN’leri yakalamada sitolojiden daha hassas olabilece?i dü?ünülerek baz? ülkelerde ilk basamakta (primer) HPV taramas? için pilot projeler yürütülmektedir. Böyle bir yakla??mda; sitolojinin yeri, tarama testinden tan? testine de?i?mektedir. Ancak bu durum, servikal sitolojinin prensiplerini veya kalite kontrolünün hayati önemini de?i?tirmemektedir.

Prekanseröz lezyonlar?n tedavisi

Taraman?n ilk dönemlerinde, tedavi karsinoma in situ’ya s?n?rl? iken, günümüzde servikal intraepitelyal neoplazi derece 3 (CIN3) olarak refere edilmektedir. O günlerde b?çak kon biyopsi/so?uk konizasyon ve histerektomi mümkün olan tek tedavilerdi.

SIN lezyonlar?n?n ve transformasyon zonunun eksizyonu veya ablasyonu, daha konservatif  ancak tedavide oldukça etkin bir metod olarak 1990’larda geli?tirildi.  B?çak kon biyopsi/so?uk konizasyon, trakelektomi ve hatta  histerektomi ; yayg?n lezyonlarda, glandüler neoplazilerde ve gizli (occult) invaziv kanserlerde uygulanabilse de art?k tercih edilen yöntem, transformasyon zonunun geni? ilmik eksizyonu (LLETZ)’dir.

 

HPV a??lamas?

A?? olarak 2005’te onaylanan HPV ile a??lama programlar?n?n tan?t?m? ve geli?iminin; servikal sitoloji, kolposkopi ve servikal kanser prekürsörlerinin tedavi uygulamalar?n?  de?i?tirmesi beklenmektedir. Avustralya gibi ülkelerde a??lanm?? kad?nlar, tarama ya? grubuna dahil olmaya ba?lad?klar? için a??laman?n, genital si?il ile SIN lezyonlar?n?n s?kl???n? azaltmas? yönünde beklenen etkisi yönünden kay?tlar tutulmakta ve süreç gözlenmektedir.

SIN lezyonlar?n?n ve kanserin görülme s?kl???n?n azalmas?n?n bir sonucu olarak; sitolojik taraman?n do?rulu?u, duyarl?l??? ve PPV-pozitif öngörülebilirlik (prediktif ) de?eri gölgelenmi? olabilir. Bu durum, birçok ülkeye primer HPV testinin giri?inin sebebidir. Bununla beraber HPV testinin özgüllü?ünün dü?ük olmas?, tan?sal triaj testi olarak sitolojiyi gerektirmekte ve kalite kontrolünün hayati önemini tekrar gündeme getirmektedir.

Figür 1.5. Yüksek-risk HPV için a??lama (Bölüm 7’ye bak?n?z)

 

X