Sitolojik tarama

Genel olarak negative bir sitoloji lamını tarama ve binlerce hücre içinden bazı- anormallikleri farketme becerisi; uzmanlaşmış bir eğitimi, normal ve anormal hücrelerin yapısını bilmeyi, konsantre  olmayı ve  kendini adamayı gerektirir. Bu kısımda, taramadaki hata kaynakları ile bunlardan kaçınma yollarına değineceğiz.

Hata kaynakları

Kişisel nedenler

  • Alışkanlık, tekrarlanan bir sinyal yüzünden beynin gözardı etmesi veya 'devreyi kapatması' şeklindeki bilinçaltı bir süreç.
  • Telefon ya da ilgisiz birçok kişisel konu ve araya giren şeylerle dikkatin dağılması ve konsantrasyon kaybı
  • Aşırı özgüven; anormal bir lamı sıklıkla daha ilk alandan tanıyabilen bir deneyim, diğer  bazı anormal hücrelerin atlanmasına yol açabilir
  • Eğitim döneminde hemen göze çarpmayan bazı hücresel değişikliklerin yanlış/eksik öğrenilmesi, deneyimli tarayıcılarda aynı hatayı yinelemeye yol açabilir.
  • Aynı gün içersinde çok sayıda lam taranması konsantrasyon kaybına yol açabilir.
  • Uzun bir günün sonunda acele edilmesi anormalliklerin atlanmasına neden olabilir.
  • Anormallikleri atlama kaygısı benign hücresel değişiklikleri atipik veya ‘sınırda  (borderline)’ olarak tanımlamaya neden olabilir.

 

Çevre ve ekipman

  • İstenilen düzeyde olmayan mikroskop optiği ve ergonomisi, kişisel rahatsızlığa neden olabilir ve performansı etkileyebilir.
  • Diğer laboratuar aktivitelerinden ayrı tutulmamış (sessiz olmayan) tarama alanları
  • Lamlar, bilgisayar vb. için yeterli alan bulunmaması

Yanlış negatifler için bilinen nedenler  

  • Küçük, soluk ve nadir hücreler konvansiyonel veya sıvı bazlı sitolojide ilk taramada  atlanma riski taşır (Demay 2000; Gupta ve ark. 2013; Leung ve ark. 2008; Mitchell & Medley1995).
  • Hyperchromatik,kalabalık hücre grupları sıvı bazlı sitolojide,  endometrial ya da endoservikal hücre oldukları düşünülerek gözardı edilebilir (Demay 2000; Gupta ve ark. 2013; Robertson &Woodend 1993).
  • Glandular anormallikler  reaktif endoservikal hücreler olarak yanlış yorumlanabilirler.
  • Preparatlardaki anormal hücrelerin düşük prevalansı taramanın duyarlılığını düşürebilir (Evans ve ark. 2011).

 

Yanlış pozitif ve yanlış negatiflerin bilinen nedenleri

Diskaryoz olarak düşünülen reaktif ve metaplastik değişiklikler

Neoplastik olarak yanlış yorumlanan endometrial hücreler, histiyositler veya lenfositler

İlk taramada hata nedenleri

  • Alışkanlık, dikkatin dağılması, aşırı özgüven ve kaygı, bazen en deneyimli ve yetkin tarayıcıları bile hataya sürükleyebilir.
  • İşyükü, çalışma alanı ve ekipman yetersizlikleri tarama hatalarına neden olabilir.
  • Alışkanlık haline gelen hatalar, önceki eğitimin güncellenmemesinden kaynaklanabilir.

 

Kalite kontrolü ve kalite güvencesi için yöntemler

Her düzeydeki sitoteknologlar için sitoloji tarayıcılığı eğitimi ve düzenli güncellenmesi zorunlu olmalıdır (KK).

Son rapordan önce lamların tekrar taranması internal kalite kontrolünde yararlı bir yöntem olarak Avrupa klavuzlarında önerilmektedir ve lamların % 10’nun tümüyle tam taranmasından  daha etkin olduğu gösterilmiştir(Wiener ve ark. 2007; Arbyn ve ark. 2003).  Bu konuda diğer bazı yöntemler;

 

Hızlı tekrar-tarama

Hızlıca tekrar tarama,  yorgunluk ve yanlış yorumlamaya bağlı olduğu düşünülen yanlış negatif oranlarını düşürmek için etkili bir yöntemdir (Faraker& Boxer 1996)

  • Her lam, 10‘luk büyütmede 1 dakikada kısmen taranarak, gözlenen anormallikler kıdemli sitoteknoloğa ya da patoloğa raporlaması için yönlendirilir.
  • Aşamalı tarama,  Dudding ve ark.(2001) tarafından tüm lamın rasgele taranmasından daha etkili bulunmuştur (Şekil 11.1).Ancak tanı doğruluğu tarayıcılar arasında değişkenlik göstermektedir ve 50‘den fazla lam incelendiğinde düşmektedir.
  • Hızlıca tekrar tarama yanlış negatiflik oranını düşürmede, lamların %10nun tamamen taranmasından çok daha etkin bulunmuştur (Manrique ve ark 2006). İngiltere‘de iç kontrol metodları olarak; tüm yetersiz ve negatif lamların hızlı  taranması, tekrar-tarama veya ön-tarama şeklinde önerilmektedir (NHSCSP 2013).  
Şekil 11.1.Pap yaymaların hızlı tekrar tarama yöntemleri: Şekil 1  Dudding ve ark. 2001

 

Hızlı ön-tarama

Rutin tarama öncesi tüm lamların hızlı ön-taraması (rapid pre-screening): anormal hücreler kaydedilir ancak lamda işaretlenmez.Bu yöntem, hızlı tekrar-tarama ile (rapid pre-screening)  aynı derecede duyarlı bulunmuştur (Arbyn ve ark. 2003). 

  • Ön-tarama, tekrar-tarama sürecinin de yöneltilmesini sağlama avantajına sahiptir.
  • Hızlı ön-tarama negatif lamların tekrar taranmasından daha ilginç ve ödüllendiricidir çünkü aranacak daha fazla sayıda anormal hücre vardır ve bu duyarlılık üzerine olumlu etki yapar (Evans ve ark. 2011).
  • Ön-taramanın sıvı bazlı sitolojide konvansiyonale göre daha duyarlı olduğu gösterilmiştir (Dudding ve ark. 2011 a)  ve zamanla da duyarlılığı artabilir (Dudding ve ark. 2011 b)

 

Otomatize tarama

Otomatize tarama pahalıdır ancak; primer tarama öncesinde bir ön-tarama yöntemi olarak kullanıldığında, kalite kontrolü için daha doğru bir yöntem olabilir (Heard ve ark 2013). Hızlı tekrar-tarama ya da hızlı ön-taramanın aksine, otomatize tarama en azından tam primer tarama kadar duyarlıdır (Roberts ve ark. 2007) ve bu amaçla akredite edilmiştir. 

Primer taramada kişisel ve laboratuar performansının değerlendirilmesi

Hızlı tekrar-tarama, hızlı ön-tarama ve %10 tam tekrar- tarama; taramanın kişisel ve laboratuar performansının değerlendirilmesinde kullanılan, iç (internal) ve dış (eksternal) kalite güvence yöntemleridir. Kalite güvence tarama sürecinin; sitoloji gerek primer tarama gerekse  HPV triajı sonrasında kullanılsın, daima kritik evresidir. 

Primer taramanın duyarlılığı 

Taranan anormal lam sayısı  x 100
___________________________________________________________
Anormal rapor sayısı  (ASC-US+ or HSIL+)

 

Bütün bu tekrar-tarama ve ön-tarama metodları son raporlar öncesi anormallikleri  saptar ancak pek az ek anormallik bulunur: hızlı tekrar-tarama için %0.18 (CI %0.14-%0.21) ve hızlı ön-tarama için %0.19 (CI %0.03-     0.35)(Arbyn ve ark. 2003). Duyarlılıktaki bu hafif artış sitoloji tarayıcılarının performansını değerlendirmede güçlü bir gereç sağlar ancak bu aşağıdaki ek faktörler bağlamında ele alınmalıdır:

  • 'Tarama hataları'nın yönetimi; en yetkin tarayıcının bile bazı en yüksek dereceli anormallikleri atlayacağını akılda tutarak, yüksek duyarlılıkta ancak ‘kişiye özel’olmalıdır.
  • Ek eğitim ya da eğitimin güncellemesi gibi iyileştirici aktiviteler, sadece kötü performans paterni ortaya çıktığında kullanılmalıdır.
  • Son raporun doğruluğu; patoloğun tarama duyarlılığına bağlı olduğundan, laboratuardaki raporlama oranlarındaki bireysel değişkenlikler bağlamında ele alınmalıdır.
  • Aşırı işyükü, kötü ekipman ve yetersiz laboratuar koşulları gibi zayıf performansın çevresel nedenleri  uygun şekilde çözülmelidir.

Primer taramanın kalite kontrol ve kalite güvencesi

  • Sitoloji tarayıcılarının eğitiminin yanısıra düzenli bilgi güncellemesi de performansı iyileştirir.
  • %100 tekrar-tarama metodları, raporlama öncesi potansiyel yanlış negatifleri saptar
  • Kişisel performans kadar tarama doğruluğu da; laboratuar koşulları, ekipman ve iş yüküne bağlıdır ve 'tarama hataları’ ile uğraşırken dikkate alınmalıdır. 

 

X