Potansiyel yanlış pozitifler

Her ne kadar yanlış pozitifler yanlış negatiflere göre klinik olarak daha az anlamlı olsa da,  hastalarda gereksiz kaygıya neden olmakta ve gereksiz eksizyonel tedaviye yönlendirilmektedirler.

Yanlış pozitiflerden kaçınmanın anahtarı,  neoplazi olmaksızın serviksi etkileyebilecek bütün reaktif  ve metaplastik süreçlere aşina olmaktır.

 

Bu durum günlük sitoloji rutinlerinde farklı olgu örnekleri ile karşılaşan tarayıcılar için bilinen bir durumdur;  ancak sitoteknologlar tarafından düzenli ve doğru olarak  raporlanan birçok benign değişikliğin,  patologlar tarafından da bilinmesi eşit derecede önemlidir.

Bütün örneklerin yüksek-riskli HPV pozitif olduğu bilinen, primer HPV taraması bağlamında da güvenli negatif rapor verme, gereğinde ayrıca önemli olacaktır.

Potansiyel yanlış pozitifler aşağıdaki durumlardan kaynaklanır: 

  • Reaktif  enflamatuar değişiklikler (atrofik vajinit, folliküler servisit, endoservisit, tamir gibi..)
  • Metaplazi (immatür skuamöz  metaplasia, tubal metaplazi, tubo-endometrioid metaplazi gibi..)
  • Endometrial hücreler –özellikle  alt uterin segmentten
  • İnflamatuar hücreler (lenfositler, histiyositler gibi..)

 

Neoplaziyi taklit edebilecek reaktif enflamatuar değişiklikler

  • Atrofik değişiklikler sıklıkla sub-klinik olan hafif inflamasyonla ilişkilidir ve tedavi gerektirmez.  Sıvı bazlı ya da konvansiyonel preparasyonda atrofik vajinit paterni uniformdur ve hiperkromatik veya düzensiz kromatinli hücre gruplarının beklenmedik değişiklikleri aranmalı ve varsa raporlanmalıdır.
  • Reprodüktif dönemdeki kadında herhangi bir servisit, 'sola kayma'  ile sonuçlanacak ve matür yüzeyel (süperfisyel) hücrelere oranla artmış immatür metaplastik hücrelere neden olacaktır. Bu durum HSIL'ı (şiddetliden çok orta derece) taklit edebilen, Trikomonas vaginalis’e reaktif enflamasyonda görülür.
  • Endoservisit, kolumnar hücrelerin müsin sekresyonu kaybı ile karakterizedir ve bu durum onların, bazen HSIL'ı taklit edebilecek derecede ‘immatür skuamöz hücreler’ gibi görünmelerine neden olur.
  • Tamir, belirgin nükleollü veziküler nükleuslar ve düzgün nükleer membranlarla karakterizedir.  

 

Şekil 10.5 Hatalı HSIL tanısına yol açma riski olan benign reaktif değişiklik örneklerini göstermektedir:

a) Atrofik vajinit
(b) Endoservikal polip
(c) Tamir
(d) RIA ‘balonlu sakız hücreleri’.
(e) Mukus kaybı ile birlikte endoservisit.
 (f) Trikomonas vajiniti

 

Düşük nükleus/sitoplazma oranına sahip, dejenere hiperkromatik nükleuslar (a) ve (b)‘de görüldüğü üzere HSIL olasılığını azaltmaktadır.  Karyoreksis, atrofik hücre grubunda görülmektedir (a) ve bu atrofik vajinit için tipiktir; preparatın bütününde hücre paterni benzerse daha da kolaydır. Psödomultinükleasyon, geniş sitoplazma ve düşük nükleo/sitoplazmik oran (b)‘de görülmektedir. Kromatin paterni ve membranlar, küçük vakuollü glandüler hücrelerde düzgündür(d). Kromatin paterni ve membranlar (e) de düzgündür ve CGIN’yi  düşündürecek yalancı çok katlılaşma (psödostratifikasyon) yoktur. Belirgin nükleoller, Şekil (c)‘de görülen tamir için tipiktir ve (f) de; nükleoller iyi sınırlı, membranları düzgün ve N/S oranı düşüktür. (a) ve (d) dışında bunların hiçbiri negatif olarak rapor edilmemiştir; (c)‘adenokarsinom  kuşkusu‘ olarak yanlış raporlanmıştır; (f) orta derece diskaryoz olarak yanlış raporlanmış ve tekrar değerlendirmede lamın farklı bir alanında Trikomonas farkedilmiştir; (b) ve (e) ‘borderline‘ olarak rapor edilmiştir.

 

Metaplastik değişiklikler

İmmatür skuamöz metaplazi, en sıkgözlenen tuzak lezyondur  ve HSIL'den ayrımı (özellikle de 'orta dereceli diskaryoz' veya CIN2 uyumlu HSIL’den) zor olabilir. Bu, özellikle ThinPrep SB sitolojisinde bir sorundur ve BSCC terminoloji konferansında önemli bir sorun olarak belirtilmiştir.

Metaplastik bir hücreden beklendiği üzere; düzgün nükleer kromatine, iyi sınırlı  düzgün nükleer membranlara, belirgin nükleol ve normal nükleus/sitoplazma oranlarına dikkat edilmesi genellikle bu konunun çözülmesini sağlayacaktır.

Şekil 10.6 Atipik immatür metaplazi

 

(a) İmmatür skuamöz metaplazi (ThinPrep).
(b) İmmatür metaplazi (konvansiyonel yayma).
(c) ASC-H olarak raporlanmış HSIL (SurePath).

 

Normal N/S oranına sahip, koyu, düzgün nükleuslar orta-derece diskaryozla karışabilir(a); düzensiz kromatin (diskaryoz) bulunmaz ve membranlar düzgündür. (b) ve (c) deki hücre grupları rı ASC-US tanısını desteklemektedir ve HSIL için daha tipik değişiklikler aranmalıdır.

Tuboendometrioid metaplazi (TEM) ve daha az sıklıkla endometrioz, özellikle LLETZ ve konizasyon gibi işlemlerin sonrasında servikste görülebilir.

  • Küçük büyütmedeki tipik görünümleri ve oval şekilli stromal nükleuslar tanıya yardımcıdır (Şekil 10.7).

Alt uterin segmentten endometrium, CIN tedavisi sonrasında kanalın yukarısından örneklenen SBSitoloji örneklerinde ya da fırçalama yaymalarında probleme yol açabilir  (bkz. Şekil 10.6).

TEM’in tipik görüntüsü olmadığında, tubal metaplazi HSIL'i taklit edebilir. Sitoloji’de; tubal hücreler için tanısal olan silyaların yokluğunda bile, iri nükleusları ve bazal plakaları ile bu hücreler tanınabilirler.

Şekil 10.7 (a-f) HSIL’i taklit eden endometrial and tubal metaplazi 

(a) Tuboendometrioid metaplazi (tipik küçük büyütme görünümü).
(b)  TEM'de stromal hücreler; tipik oval nükleuslar, noktasal kromatin ve düzgün nükleer sınırlar
(c) Alt uterin segment endometrium; düzgün nükleer membranlı ve kromatinli, üstüste binmiş hiperkromatik hücreler
(d) Konvansiyonal yaymada tubal metaplazi; silyalar görülmese de bazal tabakalar seçilebiliyor
(e) Tubal metaplazi, servikal biopsi.
(f) Silyalı tubal metaplazi (SurePath).

 

HSIL’i taklit edebilecek enflamatuar hücreler (Şekil 10.8)

Histiositler bir şekilde hiperkromatik nükleuslu olabilir ve immatür metaplaziyi taklit edebilirler. Bütün hücre grubundaki hücre düzenlenimi ve girintili (indented) nükleusların varlığı bu hücrelerin tanınmalarına yardımcı olabilir.

Folliküler servisitte görülen kümelerdeki lenfositler, eğer 'tingible body' nükleuslar görülemezse sorun yaratabilir. Lenfositlerin ince, mavi sitoplazmik halkaları alkol fikse preparatlarda belirsizleşebilir ve bazı sıvı bazlı örneklerde hücreler, konvansiyonel yaymalardaki gibi kümelenmiş olabilirler. Küçük lenfositlerin tipik  ince granüler kromatini, nükleer membrana dayanan belirgin nükleollü daha büyük immatür lenfoid hücrelerle birlikte; stromal endometrial hücreler ve HSIL'den farklıdır.

Şekil 10.8 CIN‘i taklit eden enflamatuar hücreler

(a) Normal bir yaymada histiyositler
(b) Follicular servisitte lenfositler

 

Daha önceki bölümden açıkça anlaşılacağı üzere, bu potansiyel yanlış pozitif durumların çoğunun ayırıcı tanısı, yanlış negatif riski olarak hataya neden olabilir.

Gerçek belirsizlik, atipik veya borderline kategorilerin makul kullanımıyla dengelenmelidir.

X