Criteria for adequacy of a cervical cytology sample

Avrupa kılavuzları, TBS kriterlerinin minimum format olarak kullanılmasını önerirler :

 “Öneri

  • Konvansiyonel yayma ve SBS için TBS kriterleri minimum format olarak kullanılmalıdır ve eğer bir örnek yetersiz olarak değerlendirildi ise yetersizliğin teknik gerekçeleri  sitoloji raporunda belirtilmelidir.
  • Yetersiz yayması olan kadınlar yeni bir test için davet edilmelidir.Yeni yayma, zamanında alınmadığı takdirde kadınlarla tekrar bağlantıya geçilmelidir..
  • Yeterli materyallerde gerekmemesine rağmen transformasyon zonu’nun örneklendiği kayıt altına alınmalıdır.www.screening.iarc.fr/doc/ND7007ENC_002.pdf (Bölüm 3.5 sayfa 87-88)

 

Yeterlilik açısından Bethesda sistemi kriterleri

Eğer aşağıdaki durumların tümü varsa, bir örnek mikroskobik değerlendirme için tatmin edici düzeyde yeterlidir (Nayar & Solomon 2004):

  • Uygun etiketleme ve kimlik bilgileri
  • İlgili tüm klinik bilgileri içeren bir talep formu
  • İyi korunmuş, iyi görünebilen "yeterli sayıda" skuamöz epitel hücreleri
  • Transformasyon zonunun "yeterince temsili" (TZ: endoservikal hücreler veya skuamöz metaplastik hücreler)
  • Eğer aşağıdaki durumlar mevcut ise ‘ek açıklama’ya yazılmalıdır:
    • TZ elemanlarının olmaması
    • Yaymanın bazı  bölümlerinin, kan veya inflamatuar hücreler ile maskelenmesi

Bir örnek aşağıdaki nedenlerle yetersiz olarak değerlendirilir

  • Klinisyen, serviksin iyi görüntülemediğini belirtiyorsa
  • Konvansiyonel yayma lamının tamir edilemeyecek şekilde kırılmış (parçalanmış) olması
  • Servikal yaymada, skuamöz epitel bileşeninin zayıf veya yetersiz olması (konvansiyonel yayma için iyi gözlenebilen, iyi korunmuş 8000-12000’den az veya SBS slaytlarında 5000’den az skuamöz hücre)
  • Kan, inflamatuar hücreler, lubrikan madde, hücrelerin kalın olarak kümelenmesi, havada kuruma artefaktı ya da kötü tespit (fiksasyon) olmuş hücrelerin varlığı, örneğin doğru yorumlanmasına engel olurlar.

 

Transformasyon zonu örneklemesinin kanıtı

  • Bethesda sistemi, AB kılavuzları veya İngiltere sisteminde (ABC3: Smith 2013) TZ’nun örneklemesi, materyal yeterliliği için bir kriter olarak kabul edilmemektedir,  çünkü uzun süreli çalışmalarda TZ nin olmadığı örneklerde, HSIL veya  kanser riskinin arttığı yönünde bir gözlem yoktur (Mitchell & Medley 1991; Siebers ve ark. 2003). 
  • Raporda TZ örneklenmesinden bahsedilmiştir çünkü materyalin örneklenme tekniğini denetlemek için kulanılabilir (Narine & Young 2007; Faraker & Greenfield 2013).

 

Hücrelerin kan, inflamatuar eksüda veya havada  kuruma artefaktı ile maskelendiği örnekler

  • Eğer konvansiyonel yaymanın, % 75'den fazlası  kan, eksuda veya havada kuruma artefaktı tarafından örtülmüş ise TBS, örneği yetersiz olarak nitelendirir fakat eğer lamın % 75 inden azında bu örtünme var  ise "kalite göstergesi yorumları"na yazılması yeterlidir. 
  • TBS 2004, bir önceki sınıflamada bulunan “sınırlı yeterli” kategorisini ortadan kaldırdı. Sıvı bazlı sitoloji teknolojisi, yetersiz sitoloji nedeni olarak yalnızca düşük hücreselliği bırakacak şekilde, bu sorunlu kategoriye yol açan nedenleri ortadan kaldırdı (Siebers et al. 2012).  

 

Yetersizlik kriteri olarak hücreselliğin az olması

Hücreselliği ölçme yöntemleri

  • TBS 2004’de hücreselliğin, konvansiyonel yaymalar için  referans görüntüleri verilmiştir (Nayar & Solomon 2004); yeterli bir yayma için hücrelerin lamın en az %10’unu  kaplaması gerektiği bu görüntülerde görülmektedir (Sheffield ve ark. 2003). 
  • Yeterliliği değerlendirme açısından, gözlemciler arasında çok değişkenlik olduğu bilinmektedir (Castle et al. 2011).

Hücreselliği, sıvı bazlı lamlarda değerlendirmek daha kolaydır; referans görüntüler ile karşılaştırılabilinir ya da büyük büyütme (x40) veya küçük büyütme (x10) alanlarında, belirli sayıda iyi korunmuş skuamöz hücreler  sayılmalıdır.

SBS lamında her bir x40’lık büyük büyütme alanındaki  hücreler ve toplam hücrelerin eşdeğer sayısı

Büyük büyütme alanı başına 3.8 hücre = Thin-Prep ile 5000 hücre

Büyük büyütme alanı başına 9.0 hücre = SurePath ile 5000 hücre

Büyük büyütme alanı başına 10 hücre = Thin-Prep ile 13.000 hücre

 

Siebers ve ark.20.000'in altında hücre içeren (sınırlı yeterli’ye eşdeğer) ThinPrep lamlarını değerlendirmek için; x10 objektif ile 5 yatay ve 5 dikey alanı sayarken, gerçek hücreselliğin olduğundan daha düşük görünme hatasını düzeltmek için x1.4’lük bir düzeltme faktörü kullanılmasının tutarlı bir yöntem olduğunu saptamışlardır.

Şekil 9a.1 Hücreselliği ölçme yöntemleri (Şekil 1,  Siebers ve ark., 2013 )

 

Değerlendirmede 8000 ile 12.000 aralığında veya 5.000 adet hücrenin kabul edilebilir minimum değerler olduğunun kanıtı;

  • Konvansiyonel yayma yeterliliği kriterleri açısından az kanıt vardır ve bunların sübjektif olduğu kabul edilir, fakat yetersiz yaymaları negatif olarak rapor etmek, ‘potansiyel olarak önlenebilir bir yanlış negatif sitoloji nedeni’ olarak kabul edilir. (Demay 1996).
  • Hücreselliğin, sıvı bazlı lamlarında anormal hücrelerin görülme olasılığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Bolick ve ark. 2002; Studeman ve ark  2003).  Bu durum Bethesda sistemi yazarları için; 5000’den daha az hücre içeren lamları ‘yetersiz’, 5,000 ile 20,000 arasında hücre içeren lamları ise 'gri alan' olarak nitelendirmenin kanıtıdır. Raporda, gri alana ilişkin bir yorumun yer alması gerekir (Nayar & Solomon 2004).

Avrupa kılavuzları tarafından minimum şart olarak desteklenen, yeterlilik için Bethesda sistemi kriterleri

  • Konvansiyonel yaymanın hücreselliği en az 8,000-12,000 hücre olmalıdır.
  • Sıvı bazlı’da hücresellik en az 5000 hücre olmalı (5.000 ile  20.000 hücre arası 'gri alan’dır ve raporda yorum bölümünde yer alabilir)
  • Konvansiyonel yayma, % 75’inden fazlası kan, eksuda veya havada kuruma artefaktı tarafından örtülmüş ise yetersizdir.
  • TZ örneklemesi raporda bildirilir ancak bir yeterlilik kriteri değildir.

 

Organize tarama programlarının yeterlilik kriterlerinde değişkenlikler

İngiltere gibi, tarama programlarında varyasyonların bulunduğu ülkelerde AB kılavuzları minimum standart olarak TBS’i önerir (Arbyn ve ark. 2008).

  • Örneklemeyi yapandan ziyade sitopatoloji laboratuarı, tekrar testinin gerekip gerekmediğine karar verir
  • Hücreselliğe ilişkin yeterlilik ifadeleri; TZ’dan örneklemenin varlığı ya da yokluğu veya inflamasyonla kısmi örtünme sitoloji raporlarında belirtilmez.
  • Yıllık taramaya göre 3-5 yıl ara ile tarama yürürlüktedir.

Konvansiyonel sitoloji için İngiltere kılavuzları (ABC2) (Johnson & Patnick 2000)’nin tanımlarında;

“Negatif bir örnek

  • Eşit ve düzgün olarak yayıldığında, lamın şeffaf cam kısmının en azından üçte birini kaplayacaktır.
  • Bol miktarda kan ve / veya polimorfların varlığının, bir yaymayı yetersiz yapması gerekmez; iyi yayılması şartıyla, epitelyal hücreler değerlendirilebilir ”.

“Yayma yetersiz olarak rapor edilebilir

  • Eğer kadının yaşı ve hormonal durumu göz önüne alındığında, hücresellik derecesinin yetersiz olduğuna karar verilir ise
  • Eğer tamamen, servikal yerine, vajinal yaymayı düşündüren, izole dağılmış superfisyel skuamöz hücrelerden oluşuyor ise;
  • Eğer değerlendirmeyi imkansız kılan derecede, kötü fikse edilmiş veya havada kurutulmuş ise
  • Eğer yayma çok kalın yayılmış ya da kan, menstrüel debriler, polimorf eksüda, bakteri veya spermler ile maskelenme durumunda epitel hücreleri değerlendirilemez ise;
  • Eğer"yayma tamamen endoservikal hücrelerden oluşuyorsa ve testin tek amacı sadece endoservikal mukozayı örneklemek değil ise.

 

SBS örneklerinin yeterliliği için İngiltere klavuzları

İngiltere'de SBS örnekleri için kılavuzlar, son zamanlarda bir Sağlık Teknolojisi Değerlendirmesi sonucunda yayınlanmıştır (Kitchener 2015): özete bu linkten ulaşılabilir http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-19/issue-22#abstract.  Thin-Prep için araştırmacıların önerdikleri minimum 5000 hücre, AB yönergeleri ile uyumlu iken SurePath için açıklanan 15,000 hücre sayısı, ABC3 çalışmasında (Smith 2012) belirtilen İngiltere deneyimi ile uyumludur ve Duvall tarafından tartışılmıştır (2013). ABC3 rehberi aşağıdaki gibidir (Smith 2012):

  •  “İngiltere'de, SBS örneklerinin yeterliliğinde 15000’e kadar hücre sayısı bazı laboratuarlar kabul etmiştir ve bu benimseme, üreticilerin önerileri ile  SBS Pilot çalışmalarının  deneyimine dayanmıştır.”.
  • Bu yönergelerin amaçları doğrultusunda [ABC3]; yeterli bir sıvı bazlı örnekte minimum düzeyde bir skuamöz hücre komponenti, konvansiyonel  yaymanınkine eşdeğer bir skuamöz anormallik tespit oranını sağlamak için gereklidir”
  • Böylece, 2003-04 ve 2013-14 arasında İngiltere’de ortalama yetersizlik oranlarının % 9,3 den % 2,4’e azalması, yeterli örneklerde saptanan yüksek dereceli diskaryoz yüzdeleri ile doğrulanmıştır.

İngiltere için ortalama oranlar

(SBS, 2003 ve 2008 yılları arasında ülke çapında tanıtılmıştır)

Yıl                               Yetersiz                                Yüksek-dereceli diskaryoz
(1 Apr – 31 Mar)                                            

2003-04                     9.3%                                                1.1%

2013-14                     2.4%                                                1.2%

 

X