HPV primer taraması (ilk basamakta HPV testi)

HPV primer taraması sağlık hizmeti yöneticileri için cazip olabilir çünkü sonuçların gözlemciler arasında değişkenliğinin sözkonusu olmadığı düşünülmektedir.  Ayrıca uzun dönemde HPV taraması sitolojiden daha ucuz olabilir çünkü personel, eğitim, güncelleme ve kalite kontrol maliyetleri zamanla azalabilir.

Bununla birlikte; HPV testinin de ekipman, antikor, eğitim, kalite kontrol ve akreditasyon maliyetleri vardır (Cubie &Cuschieri 2013).

Bazı ülkelerde 30 yaş üzerindeki kadınlarda yürütülen bir HPV primer taramasının meta-analizinde; CIN2 + ve CIN3+ lezyonlarda sitolojik tarama ile karşılaştırıldığında biraz daha yüksek duyarlılık gösterdiği ve birincil test olarak daha duyarlı testin kullanılmasının mantıklı olduğu düşünülmüştür (Arbyn ve ark. 2012).

İngiltere’de ARTISTIC çalışmasının verilerine göre, ki bu çalışma sitolojide kalite kontrolünün önemsendiği laboratuvarlarda yürütülmektedir, 3 yıl ara ile iki dönem olarak yapılan taramalardan sonra CIN3+ saptanması açısından HPV testinin hiçbir avantajı olmamıştır (Kitchener et al. 2009). 

Taramanın üçüncü döneminden sonra; CIN2+’nin saptanmasındaki artışın (%1.4’e karşın %0.9)  ve tarama aralığını 5-6 yıla uzatma olasılığının, HPV taraması lehine bir avantaj olarak değerlendirilebileceği düşünülmüştür. CIN2+’nin 50 yaş üzeri kadınlarda kümülatif oranı HPV taramasında %8, sitoloji’de ise %2 olarak gözlenmiştir. 

HPV testinin maliyeti, kaynakları yetersiz ülkeler için yüksektir, fakat düşük maliyetli testler geliştirilme aşamasındadır (Qiao ve ark. 2008).  ‘Kendi kendine HPV testi (kişisel-test) Meksika’da denenmektedir (Lazcano-Ponce ve ark. 2011). 

Yeni bir tarama testi İngiltere’de taramaya ilgiyi arttırabilir, İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi Kanser Tarama Protokolü (NHSCSP) 25-64 yaş arası kadınlarda primer HPV testinin pilot çalışmasını yürütmektedir (Kitchener 2015).  Bu pilot çalışma, 25-29 yaş aralığındaki kadınları ilk kez tarama kapsamına dahil ettiği için son on yılda düşüş gösteren ve 2013-14 yılında %62 olarak saptanan tarama kapsamını genişletmeye yardımcı olabilir (HSCIC 2014).

Aşılamanın epitelyal hücre anormalliklerinin sıklığı üzerine etkisi, HPV’nin birincil tarama modeli olmasını düşündürebilir. Yüksek-dereceli anormalliklerin daha az sıklıkta görülmesi, onların sitolojik taramalarda saptanmasını zorlaştırmakta ve sitoteknologların işini de daha az ilginç kılmaktadır. Anormalliklerin sıklığının, sitolojik tarama duyarlılığını etkilediği gösterilmiştir: Evans ve ark. (2010) görülme sıklığı düşük lezyonlardaki yanlış negatiflik oranlarını, daha sık görülen lezyonlarındakinin yaklaşık iki katı olarak raporlamışlardır.

HPV primer taramasının – avantajları

  • Sitoloji hizmetlerinin  gelişmediği ve suboptimal olduğu koşullarda, 30 yaş üzeri kadınlarda CIN2+ ve CIN3+ saptanma oranlarının artması
  • Rutin tarama aralığını uzun vadede 3 yıldan, 5 veya 6 yıllık bir aralığa arttırma olasılığı
  • Ekonomik kaynakların yeterli olmadığı koşullarda, kendi kendine örnekleme ile birlikte kullanımının uygunluğu
  • Uzun vadede sitolojiden daha ucuz olma olasılığı
  • Aşılanan toplumlarda, servikal kanser ve onun öncü lezyonlarının görülme sıklığı azaldığında ihtiyaç duyulma olasılığı 

 

HPV primer taramasının zorlukları

HPV primer taramasındaki temel sorun, düşük özgüllük ve pozitif öngörülebilirlik değer (PPV)’leridir.  Yanlış pozitiflik, HPV enfeksiyonunun gerileyebilmesi ile ilişkilidir. Çünkü mevcut testler, konak genomuna HPV’nin entegrasyonundan ziyade HPV enfeksiyonunu ölçmektedir. Entegre HPV’yi saptamayı amaçlayan bir RNA testi olan APTIMA bile %50 nin biraz üstünde bir özgüllüğe sahiptir (Arbyn ve ark. 2013). 

HPV-pozitif olan kadınlarda sitoloji triajı, kolposkopiye ihtiyacı olan kadınların seçiminde kullanılabilir ki bu da sitopatologların tanı doğruluğu üzerine, yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik oranlarını mümkün olduğunca düşük tutmak suretiyle, ayrı bir sorumluluk yüklemiştir.

HPV-pozitif /sitolojisi negatif kadınların tekrar testleri; HPV testi bir yıl sonra tekrarlanır ve böylece HPV’nin devamlılığında CIN2+’ye ilerleme durumu da gözlenir. Bu uygulama ile HPV testinin ‘daha yüksek duyarlılık’ avantajı yerine gelmiş olur aksi halde HPV testinin duyarlılığı sitoloji ile eşitlenir. 

Kolposkopide CIN2+ saptanmayan HPV-pozitif  kadınların yönetimi: HPV primer taramasının ana sorunu bu konudur ve sadece entegre hr-HPV’yi ölçen bir test geliştirilmedikçe sorun olarak kalacaktır. 

Bu sorunun diğer bir çözümü; Carozzi ve ark. tarafından 2013’de İtalya’da yapıldığı gibi, HPV testi ile P16’yı entegre etmektir.  Bu çalışmada; başlangıçta kolposkopide CIN2+ lezyonu bulunmayan HPV-pozitif kadınların 3 yılda CIN2+ saptanma oranı, p16 pozitifliğiyle belirgin olarak artmıştır. Çift-negatif (HPV ve p16) çıkan kadınlar ise güvenle rutin taramaya geri dönmüşlerdir.

HPV testinin %85-95 civarındaki duyarlılığı:  Jastania ve ark. (2006) CIN2-3 vakalarında %4.5 yanlış negatiflik bildirmişlerdir ve bu oran, literatürde önceki yayınlarda %3.7 ile %18.2 arasında belirtilen aralığın alt sınırını temsil etmektedir.Her ne kadar HPV testinin duyarlılığı en azından sitoloji kadar  olsa da yanlış negatif HPV testi sonrasında ortaya çıkan kanserler, beklenmedik ve açıklaması zor örneklerdir.

Prekanseröz değişikliklerin sıklığı yüksek olduğunda; taramanın erken döneminde yapılmak şartı ile, yanlış negatif HPV testleri, eş zamanlı sitoloji (ko-test)ile yönetilebilir. Katki ve ark. çalışmalarında (2011); 3 veya 5 yıllık ara ile uygulanan HPV primer taramasının, sitolojisi ve HPV-si negatif kadınlarda güvenilir olduğunu belirtmişlerdir

HPV primer taraması –zorlukları

  • Yanlış negatif ve yanlış pozitifliği önlemek için HPV-pozitif örneklerin güvenilir bir sitoloji ile triajına ihtiyaç olacaktır.
  • Negatif sitolojisi ile birlikte HPV-pozitif olan kadınlarda, enfeksiyonun geçici ya da kalıcılığını ayırt etmek için 12 ay sonra test tekrarlanmalıdır.
  • CIN2+ lezyonu bulunmayan HPV-pozitif kadınların uzun dönem takipleri gerekebilir.
  • Kamuoyu ile profesyonel camia, HPV testi için beklentilerinde onun %5-15’lik yanlış negatiflik oranlarını dikkate almalıdır.

 

Aşılama döneminde servikal sitoloji

Servikal kanser taramasına, HPV’nin  16 ve 18 haricindeki diğer tiplerine karşı aşılanmış ya da hiç aşılanmamış kadınların bulunduğu toplumlarda ihtiyaç duyulmaya devam edilecektir. Yukarda da belirtildiği gibi, HPV primer testinin aşılanmış toplumlarda uygulanması muhtemeldir ve bu konuda avantaj ve zorluklarına hazırlıklı olacaklardır. Servikal sitoloji de HPV primer taraması sonrasında tanısal yönlendirmede önemli bir role sahip olmaya devam edecektir.

 

 

X