Evoluția testului Papanicolau în screeningul cancerului de col uterin de astăzi

Testul de frotiu cervical a fost elaborat de Dr George Papanicolaou, un anatomist american, care s-a născut și a studiat în Grecia. El s-a implicat în activități de cercetare privind efectul hormonilor ovarieni asupra epiteliului tractului genital feminin.

În anul 1926, Dr Papanicolaou a raportat că celulele tumorale pot fi observate în secrețiile vaginale ale femeilor care suferă de cancer de col uterin, fapt ce a dus la apariția publicației sale  Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear (Diagnosticul cancerului uterin prin prelevarea frotiului vaginal) în anul 1943. Prima clinică de screening al cancerului de col uterin a fost deschisă în Massachusetts în anul 1945.

Figura 1.1 George Papanicolaou examinând un frotiu vaginal ( http://images.agoramedia.com/everydayhealth/gcms/MIlestones-Womens-Health-History-04-RM-722x406.jpg)

 

Citologia ca test de screening – testul Papanicolaou

Frotiul vaginal, sau testul Papanicolaou, a fost elaborat ca un test simplu, cost-eficient și sensibil, care este folosit în lumea întreagă ca test de screening timp de peste 50 de ani. Doar în Marea Britanie, anual se efectuează peste 3 milioane de frotiuri vaginale. Testul presupune răzuirea ușoară a unei probe de celule epiteliale de pe suprafaţa colului uterin cu ajutorul unei spatule, unei perii sau unui alt dispozitiv de prelevare a probelor.

În citologia convențională, celulele sunt transferate direct de pe spatulă sau perie pe lamă și apoi sunt fixate cu ajutorul unui spray fixativ sau alcool. În prezent noi utilizăm adesea citologia în mediu lichid ca metodă preferată de colectare a probelor, deoarece aceasta permite laboratorului să producă propriile lame, precum și să le lase peste țesut pentru testele auxilare.  Indiferent de metoda utilizată, rezultatul final constă în faptul că celulele sunt distribuite în strat subțire pe o lamă pentru evaluarea microscopică.

Figura 1.2. Dispozitive de prelevare a probelor (Din publicația Arbyn et al. 2007: a se vedea capitolul 8)

 

Screeningul citologic

Microscopia inițială este efectuată de către un citotehnician (specialist primar în screening), care este instruit să detecteze celulele anormale printre miile de celule normale din frotiu sau preparatul CML (citologia în mediu lichid). Probele care conțin celule anormale sunt transmise unui cercetător principal sau unui citopatolog consultant, care evaluează anomaliile în conformitate cu un sistem terminologic recunoscut și oferă o recomandare clinică medicilor clinicieni cu privire la modul de recomandare a tratamentului pentru pacient.

Acest test simplu și cost-eficient a salvat nenumărate vieți de la introducerea sa prin tratamentul leziunilor pre-invazive.

Testul Papanicolaou ca parte a unui program național de screening

Scopul principal al testului de frotiu vaginal este de a preveni dezvoltarea cancerului invaziv al colului uterin prin detectarea leziunilor precanceroase cunoscute ca neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în colul uterin, care, de obicei, este asimptomatică și se depistează doar prin screening. Tratamentul conservator al neoplaziei cervicale intraepiteliale prin ablația sau excizia locală a epiteliului anormal reduce semnificativ riscul bolilor invazive.

 

Figura 1.3. Incidenţa cancerului în Marea Britanie înainte și după lansarea Programului de screening al colului uterin al Serviciului Național de Sănătate în anul 1988 (a se vedea capitolul 5)

 

Cancerul ocult, înainte ca o tumoare să fie vizibilă și, de obicei, într-o fază timpurie și tratabilă, de asemenea, poate fi detectat prin screeningul citologic.

Deși testele citologice sunt efectuate uneori în timpul investigației femeilor, care sunt simptomatice sau prezintă un cancer evident clinic, astfel de teste pot fi incorecte. Există un risc sporit ca proba citologică să fie raportată ca negativă sau inadecvată din cauza contaminării cu sânge, cu celulele inflamatorii și resturile necrotice asociate cu cancerul invaziv, care acoperă celulele anormale din frotiu. [Link către capitolul 8 – Colectarea și prelucrarea probelor celulare de pe colul uterin]

Femeile cu simptome sau semne, care sugerează prezența cancerului invaziv, trebuie trimise la investigație ginecologică indiferent de rezultatul testului citologic.

 

Rolul virusului papiloma uman (HPV)

Descoperirea virusului papiloma uman (HPV) ca principal agent etiologic al cancerul de col uterin și precursorii acestuia a revoluționat screeningul de col uterin și rolul citologiei în procesul de screening.

 

Figura 1.4 Diagrama schematică a virusului papiloma uman (a se vedea capitolul 4)

 

Testarea HPV este recomandată în prezent pentru triajul femeilor cu citologie atipică/ambiguă și în timpul monitorizării după tratamentul CIN (testul pentru determinarea gradului de vindecare).  Deși citologia este o metodă sensibilă de detectare a recidivei, femeile care au fost tratate de CIN de grad înalt prezintă un risc sporit de cancer, iar testarea HPV este mai sensibilă decât doar citologia pentru detectarea recidivei.

În multe țări s-a introdus screeningul HPV primar, deoarece s-a constatat că este mai sensibil decât citologia pentru detectarea CIN de grad înalt, deși specificitatea sa este mult mai joasă.  Acest fapt schimbă fundamental rolul citologiei de la un test de screening la unul de diagnosticare. Cu toate acestea, nu modifică principiile citologiei colului uterin sau importanţa vitală a controlului calităţii.

 

Tratamentul leziunilor precanceroase

În perioada inițială a screening-ului, tratamentul a fost limitat la carcinomul in situ, denumit în prezent neoplazia cervicală intraepitelială de gradul 3 (CIN3).  Conizația și histerectomia au fost singurele tratamente disponibile. 

Ablația sau excizia leziunii de CIN și a zonei de transformare a fost elaborată în anii 1990 ca o metodă de tratament mai conservatoare, dar extrem de eficientă: excizia electrochirurgicală largă cu ansa a zonei de transformare (LLETZ).  LLETZ este în prezent o metodă de alegere, deși conizația, trahelectomia și chiar histerectomia pot fi efectuate pentru leziuni vaste, pentru neoplazia glandulară și cancerul ocult invaziv. 

Evitarea riscurilor de tratament, care sunt legate de adâncimea biopsiei exciziei, reprezintă un aspect important în screeningul colului uterin.

 

Vaccinarea împotriva HPV

Elaborarea și introducerea vaccinării împotriva HPV, care a fost aprobat ca vaccin în anul 2005, va revoluționa în continuare practica citologiei colului uterin, colposcopiei și tratamentului precursorilor cancerului de col uterin.  Femeile vaccinate intră deja în grupurile de vârstă pentru screening în țări precum Australia și se înregistrează efectul așteptat de reducere a prevalenței verucilor genitale și CIN. 

Ca urmare a scăderii prevalenței CIN și cancerului, precizia sensibilității screeningului citologic și HPV poate fi compromisă, acesta fiind unul dintre motivele pentru care testarea HPV primară a fost introdusă în multe țări.  Cu toate acestea, specificitatea scăzută a testării HPV necesită efectuarea citologiei ca test de triaj de diagnosticare – subliniind din nou importanţa vitală a controlului calității.

Figura 1.5.  Vaccinarea împotriva HPV cu risc sporit (a se vedea capitolul 7)

 

Concluzii la Capitolul 1

  1. Frotiul vaginal sau testul Papanicolaou este folosit în lumea întreagă în calitate de test de screening timp de peste 50 de ani și a salvat nenumărate vieți.
  2. Leziunile precanceroase sunt depistate prin screeningul regulat al femeilor, care nu prezintă simptome sau leziuni evidente clinic.
  3. Screeningul citologic poate identifica, de asemenea, formele de cancer invazive oculte timpurii înainte de apariția simptomelor.
  4. Screeningul citologic poate fi incorect la femeile cu cancer clinic simptomatic.
  5. Persistența tipurilor cu risc sporit de virusul papiloma uman (HPV) este cauza principală a carcinomului de col uterin și a precursorilor săi.
  6. Vaccinarea adolescentelor împotriva HPV va reduce substanțial incidența carcinomului de col uterin și a precursorilor săi.

 

X