9b. Citologia normală și modificările reactive benigne

Conținutul de celule benigne în preparatele citologice

Un frotiu de col uterin sau preparatele destinate citologiei în mediu lichid (LBC) care au fost prelevate corect cu ajutorul spatulei, periuței cervicale triunghiulare sau periuței endocervicale vor conține diferite celule epiteliale din epiteliul scuamos nekeratinizat, din zona de transformare și din canalul endocervical după cum este descris în secțiunea privind anatomia, histologia și funcția colului uterin.

Un frotiu benign din colul uterin sau lamela LBC va conține:

 

Celule epiteliale scuamoase din ectocervix

  • Celule scuamoase superficiale
  • Celule scuamoase intermediare
  • Celule scuamoase parabazale
  • Celule naviculare

 

Epiteliu columnar de pe canalul endocervical

  • Celule endocervicale

 

Celule scuamoase metaplastice din zona de transformare

Flora vaginală comensuală

  • Lactobacili, Gardnerella vaginalis, Leptothrix vaginalis

 

Mucus de col uterin

 

Un frotiu benign de col uterin sau lamela LBC poate conține

Celule endometriale exfoliate (în funcție de etapa ciclului menstrual)

  • Celule epiteliale
  • Celule stromale superficiale
  • Celule stromale adânci

Histiocite, leucocite și eritrocite

Contaminanţi

  • de ex. spermatozoizi, granule de talc

 

Patern  citologic de bază

Tipul de celule epiteliale observate în frotiul de col uterin este determinat de:

  • Gradul de maturare a epiteliului cervical
  • Amplasarea joncțiunii scuamocolumnare
  • Prezența modificării metaplastice în zona de transformare
  • Etapa ciclului menstrual la momentul prelevării frotiului
  • Efectul hormonilor în timpul sarcinii, contraceptivelor per-orale sau a terapiei hormonale de substituire

Celule scuamoase superficiale

Celule mari poligonale cu dimensiunea între 40-60 microni cu nuclee picnotice centrate și citoplasmă eozinofilică/cianofilică tralnslucentă abundentă care poate conține granule de keratină. În frotiurile de col uterin sau în cazul lamelelor LBC, celulele scuamoase superficiale prezintă în general celule unice discrete.

Celule scuamoase intermediare

Cu dimensiuni similare cu cele ale celulelor scuamoase, nucleele vesiculare centrate ale celulelor intermediare sunt ușor mai mari și sunt caracterizate de un patern fin de cromatină și de citoplasmă cianofilică/eosinofilică transparentă abundentă. Celulele scuamoase intermediare se pot prezenta separat sau în grupuri de celule.

Celulele naviculare, un tip de celule intermediare, sunt de obicei prezente în timpul sarcinii sau în perioada post-partum. Celulele au formă de „barcă” cu marginea citoplasmatică cianofilică/eozinofilică exterioară îngroșată și nuclee eccentrice.  Colorația citoplasmatică cafeniu-gălbuie cu accentuare centrală indică asupra producerii de glicogen. 

  • Celulele naviculare pot fi văzute atunci când nivelul de progesteron este ridicat; anume atunci celulele scuamoase superficiale se exfoliază mai ușor. Astfel celulele naviculare pot fi văzute doar în timpul utilizării contraceptivelor bazate doar pe progesteron.
  • Celulele intermediare sunt supuse de obicei citolizei.  Acesta este un proces fiziologic firesc care are loc în prezența lactobacililor fiind observat în ultima vreme pe durata menstruației sau împreună cu contraceptive bazate doar pe progesteron.  Acest proces rezultă în nuclee „goale” în frotiul de pe lamela LBC.

 

  1. Scanned slides
  2. Scanned slides
  3. Scanned slides
  4. Scanned slides
  5. Scanned slides
  6. Scanned slides

 

Figura9b-1 Citologia celulelor scuamoase normale
Figura 9b-2.  Test Papanicolau citoloizat dar normal. De menționat absența celulelor scuamoase intacte și prezența nucleelor „goale” și a lactobacililor

 

Celule scuamoase parabazale

Celulele scuamoase parabazale sunt mici si ovale până la celule scuamoase imature rotunde. Celulele au un nucleu vesicular central cu citoplasmă cianofilică, densă, fină și chiar cromatică. Celulele pot fi văzute atât separat, cât și în grupuri.

 

Figure 9b-3. Parabasal cells in a normal Pap smear

 

Celule scuamoase anucleate

Celulele scuamoase anucleate sunt celule scuamoase fără nucleu. Ele sunt în mod normal exfoliate de pe colul uterin sau vagin, dar sunt localizate în al treilea segment din partea inferioară a vaginului și a vulvei, prezența lor îndicând asupra următoarelor:

  • Paracheratoza și hipercheratoza (leucoplazie) ectocervixului.
  • Contaminarea frotiului de col uterin prin recoltarea acestuia de pe vulvă sau de pe al treilea segment din partea inferioară a vaginului.
  • Reacție inflamatorie.
  • Membrane fetale perforate, adică solzi fetali anucleați.
  • Proba reprezintă un frotiu prevalat din vulvă.

 

Celulele endocervicale

Celulele endocervicale sunt celule epiteliale ale endocervixului. Acestea pot fi aranjate separat, în linii sub formă de „gard de țăruși” sau care în placarde. Ocazional, efectul fagului de miere” poate fi observat în cazul placardelor de celule endocervicale ce conțin mucus din abundență. Nucleul este situat la bază cu cromatină fină și granulată distribuită uniform. Multinuclearea și dimensiunile mărite ale nucleului indică de obicei prezența unei infecții, inclusiv virusul papiloma uman (HPV) și a unei sarcini. Celulele sunt aranjate în colane și sunt simetrice de a lungul planului longitudinal. Citoplasma este descrisă ca fiind delicată și este adesea vacuolată și poate conține o urmă citoplasmatică, rămășița atașării membranei bazale.

 

Metaplazia

Metaplazie timpurie

Celulele metaplastice timpurii sunt formate prin proliferarea celulelor de rezervă/bazale. Celulele metaplastice timpurii nu sunt exfoliate, deci dacă sunt prezente în frotiul de col uterin, atunci sunt prelevate direct. Din cauza prelevării directe, celulele metaplastice timpurii vor apărea ca fragmente de țesut. Celulele sunt mici și au un raport N:C înalt, cromatina acestora fiind fină și distribuită uniform; membrana nucleară a celulelor este subțire și bine definită și poate fi atașată celulelor endocervicale adiacente.

Metaplazia scuamoasă imatură

Celulele metaplastice imature pot apărea în frotiurile de col uterin ca celule separate sau aranjate în file (prezentarea separată adesea observată în LBC din cauza agitării mecanice). Celulele metaplastice imature au tendința de a menține o formă care amintește ușor de o coloană (care se transformă din celule glandulare în scuamoase), au raportul nucleo - citoplasmatic înalt (N:C) cu cromatină cu granulație mare și nucleoli eozinofolici proeminenți. Figuri mitotice pot fi observate rareori.

Metaplazia scuamoasă matură

Celulele metaplastice mature sunt de forme ovale și poligonale (transformate din celule de tip „scuamoase”); cu margini citoplasmatice ascuțite cu citoplasmă cianofilică densă. Legăturile intercelulare pot fi vizualizate ca „degete” citoplasmatice sau proiecții. Atunci când sunt analizate în mod separat sau în folii, celulele metaplastice mature pot fi greu de distins de celulele parabazale.

 

Prelevarea probelor din zona de transformare

Dacă prelevarea din zona de transformare (ZT) este efectuată corect, în frotiul de col uterin vor fi celule endocervicale sau celule metaplastice scuamoase. Specialistul în screening va trebui să ia în considerare vârsta și statutul hormonal a pacientei examinate deoarece poziția joncțiunii scuamocolumnare (SCJ) variază pe parcursul vieții reproductive a femeii.

În mod normal frotiul din colul uterin va conţine între 1 și 10 grupuri de celule endocervicale (un grup reprezintă un cluster de 10 celule), iar un grup este de obicei suficient pentru a indica că proba a fost prelevată din zona de transformare.

După menopauză, SCJ se adâncește în canalul endocervical și nu mai poate fi accesată de perie, periuța cervicală triunghiulară sau periuța endocervicală, iar frotiurile prelevate după menopauză conțin foarte rar celule endocervicale. Frotiurile prelevate în prezența ectropionului conțin celule endocervicale benigne din abundență. Celulele metaplastice imature se găsesc la femeile tinere aflate la vârsta reproductivă sau la femeile care au urmat tratament al colului uterin, însă sunt rare în frotiurile prelevate de la femeile mai în vârstă.

 

Figura 9b-4 (a-d). Prelevarea probei din zona de transformare

(a) Celule endocervicale normale
(b) Prezentarea în formă de fagure a celulelor endocervicale normale
(c) Celule metaplastice imature
(d) Celule metaplastice imature

 

Celulele endometriale

Teoretic, celulele endometriale ar trebui să apară pe parcursul zilelor 0-12 a ciclului menstrual, dar în funcție de unele modificări fiziologice și patologice precum hemoragii uterine disfuncționale, polipul endometrial, hiperplazia endometrială, dispozitivul intrauterin contraceptiv (IUCD) sau carcinomul endometrial bine diferențiat, acestea pot fi văzute oricând. 

Celulele epiteliale pot fi exfoliate separat sau în clustere tridimensionale adesea numite „formațiuni cu aspect de dude”. Celulele endometriale au un raport N:C  înalt cu citoplasmă cianofilică delicată (uneori dificil de vizualizat).  Nucleii conțin cromatină cu granulație mare, distribuită uniform și un singur nucleol mic.

Dacă aspectul tridimensional tipic nu este observat, aceste celule pot fi confundate cu grupurile de celule hipercromatice în cazul leziunilor intraepiteliale scumaoase de grad înalt în special cu CIN3. [Link la Capitolul 10 – Erori în realizarea citologiei]

Deoarece prezența celulelor endometriale poate fi un indicator de patologie la o femeie aflată în perioada de postmenopauză, prezența lor ar trebui să fie discutată, iar persoanele care prelevă frotiul trebuie să fie sfătuiți să realizeze investigații ulterioare.

 

Figura 9b-5 (a-c)

 

(a) Aspectul clasic de „pălărie” a celulelor endometriale amplasate în jurul stromei
(b) Examinarea la rezoluție mică (x10) a celulelor endometriale normale
(c) Examinarea la rezoluție mare (x40) al aceluiași tip de celule. Observați raportul N/C înalt, tridimensionalitatea, cromatina cu granulație mare, dar distribuită uniform și o membrană nucleară bine definită

 

 

Frotiul prelevat în postmenopauză

Menopauza este asociată cu diminuarea activităţii esterogenice care se reflectă în proba de frotiu din colul uterin deoarece epiteliul stratificat matur este înlocuit de epiteliul atrofic imatur. Frotiurile conțin de obicei celule parabazale, fie sub formă de celule rotunde discrete, fie sub formă de placarde de celule. Nucleele „goale” (nuclee înconjurate de citoplasmă) pot la fel fi prezente. Modificările inflamatorii și/sau provocate de infecții sunt întâlnite frecvent. Numărul celulelor endocervicale în frotiul prelevat în perioada pestmenopauză este mai mic din cauza inversiei zonei de transformare. Inversia provoacă deplasarea zonei endocervicale mai adânc în canalul endocervical unde prelevarea probei cu ajutorul spatulei/periuței endocervicală poate deveni imposibilă.

La frotiurile atrofice, în cazul cărora există dubii privind diagnosticarea, poate fi utilă administrarea unui curs de terapie scurt cu estrogen. Prelvarea frotiului poate fi repetată peste 90 de zile, atunci când poate fi observat un model proliferativ scăzut.

Figura 9b-6a a-d. Model celular atrofic tipic 

 

(a) Examinarea la rezoluție mică (x10)
(b) Vizualizare la rezoluție mare (x40)
(c) Placarde de celule atrofice cu un patern uniform și lipsa inflamației
d) Patern  atrofic cu inflamație ușoară: observați infiltrarea polimorfă, nuclee mărite, hipercromazia densă dar raportul NC relativ mic în cazul celulelor imature: a se vedea cervicita atrofică în Figura 9b-14 (a și b).

 

 

X