Anomaliile glandulare ale colului uterin

Adenocarcinomul in situ (AIS) al colului uterin - CGIN de grad înalt

Deși caracteristicile citologice tipice ale AIS pot fi descrise și recunoscute, este imposibil de a exclude prezența invaziei atunci când sunt observate caracteristicile date. În sistemul britanic, CGIN de grad înalt (AIS) și adenocarcinomul endocervical sunt descrise colectiv ca neoplazii glandulare: atunci când este diagnosticată neoplazia glandulară în citologie, carcinomul invaziv poate fi deja prezent. Ca și în cazul carcinomului cu celule scuamoase, există caracteristici citologice care sugerează că adenocarcinomul poate fi invaziv.

Este important de a recunoaște caracteristicile citologice ale neoplaziei glandulare și de a o putea distinge de HSIL, deși AIS/CGIN coexistă frecvent cu CIN de grad înalt.  Gestionarea CGIN este diferită de cea a CIN și poate fi dificilă de vizualizat în colposcopie. 

 

Manifestare

În neoplazia glandulară, celulele endocervicale normale sunt, de obicei, prezente împreună cu cele anormale, fapt ce permite citologului să le compare între ele. În AIS structura grupurilor este perturbată: se pierde modelul obișnuit de fagure al celulelor endocervicale văzut de sus și aspectul lor de „gard de țăruși" văzut din partea laterală datorită nucleilor ​​celulelor columnare situați la bază.  Nucleii sunt aglomerați și situați pe diferite nivele în epiteliu (pseudostratificare), deși polaritatea celulelor columnare este în mare parte păstrată. Celulele sunt prezente sub formă de straturi, benzi sau grupuri - cu o oarecare pierdere a coeziunii la suprafața grupurilor celulare.  Celulele izolate nu reprezintă o caracteristică a AIS și recunoașterea acesteia depinde în mare măsură de structura grupurilor celulare. Nucleii au tendința de a fi alungiți, iar celulele coezive în mod liber la suprafața grupurilor de celule curbe tind să fie conice și răspândite ca niște pene pe vârful aripii: o caracteristică cunoscută sub denumirea de penaj. Unele grupuri au zone în care se pare că se formează un lumen (acinus); aceasta reprezintă o caracteristică care indică originea glandulară a celulelor.Formarea rozetelor, în care toți nucleii se aliniază ca petalele pentru a forma acini, constituie, de asemenea, o caracteristică a unei neoplazii glandulare.

 

Citoplasma

În adenocarcinomul endocervical bine diferențiat sau AIS, citoplasma este similară cu cea a epiteliului glandular normal din care provine. Citoplasma este columnară, fină și poate fi vacuolizată din cauza secreției mucinei.  

 

AIS slab diferențiat

AIS poate fi slab diferențiat și prezintă caracteristici observate mai des în adenocarcinomul invaziv de care nu poate fi distins.  Celulele sunt în grupuri tridimensionale, nucleii sunt măriți și rotunzi cu nucleoli multipli proeminenți.  Alternativ, AIS slab diferențiat poate fi similar cu carcinomul cu celule scuamoase necheratinizante. 

 

Adenocarcinom endocervical in situ și invaziv

  • Deși manifestarea tipică a AIS poate fi recunoscută, nu există criterii citologice pentru excluderea invaziei
  • Termenul "neoplazie glandulară" în sistemul britanic se referă fie la adenocarcinomul invaziv, fie la cel in situ
  • Adenocarcinomul invaziv prezintă diverse manifestări citologice, în funcție de tipul celulei și gradul de diferențiere
  • Ca și în cazul carcinomului cu celule scuamoase, există anumite caracteristici citologice care pot sugera prezența invaziei

 

Manifestarea tipică a neoplaziei glandulare poate fi examinată ca o lamă LBC scanată

Figura 9c-23 (a-c).  Caracteristicile tipice ale AIS

(a) și (b) AIS ce prezintă un aspect de penaj la marginea unui grup de celule aglomerate, așa cum se vede la mărirea redusă în timpul screeningului; o oarecare pierdere a coeziunii celulare la marginea grupului de celule în (b)
(a) și (b) AIS ce prezintă un aspect de penaj la marginea unui grup de celule aglomerate, așa cum se vede la mărirea redusă în timpul screeningului; o oarecare pierdere a coeziunii celulare la marginea grupului de celule în (b)
(c) Exemplu tipic de AIS (CGIN de grad înalt) cu pseudostratificare, "rozete" și nuclei ovali cu cromatină fin granulată - evaluat corect de 77% din respondenți la Conferința cu privire la terminologie BSCC (2002); 14% l-au numit modificări de natură nedeterminată în celulele endocervicale, 8% trăsături similare de tip benign (metaplazie tubo-endometrioidă sau segment uterin inferior) și 1% discarioză severă.

 

Adenocarcinomul colului uterin

Cea mai răspâdită formă de adenocarcinom al colului uterin este adenocarcinomul de tip endocervical mucinos, care este adesea precedat de AIS sau coexistă cu acesta.  Carcinomul cu celule endocervicale poate fi, de asemenea, endometrioid, intestinal, cu celule clare sau deviere minimă.  Aceste tipuri de carcinom sunt rareori diagnosticate în citologia colului uterin, dar ele pot explica manifestările neobișnuite ale neoplaziei glandulare. În loc să fie prelevată o probă direct cu o spatulă sau o perie, adenocarcinomul, în special din cavitatea endometrială sau din altă parte a tractului genital, este mai probabil să se exfolieze de celulele maligne care se detașează de tumoare și trec prin canalul endocervical. Celulele exfoliate ale adenocarcinomului tind să se strângă atunci când se află într-un mediu fluid sau mucoid și apar ca grupuri de celule tridimensionale. Tumorile de pe care s-au prelevat direct probe și care afectează canalul endocervical sau osul extern au un aspect de „prelevare proaspătă a probelor": celulele nu sunt degenerate și sunt pot fi într-o cantitate foarte mare. Citologia nu se realizează, de obicei, în cazurile de cancer clinic simptomatic. Adenocarcinoamele invazive de pe care probele sunt prelevate direct reprezintă mai probabil carcinoame oculte în stadiu incipient. Caracteristicile citologice ale adenocarcinomului invaziv sunt examinate cel mai util în trei categorii:

  1. Carcinom endocervical cu caracteristici care sugerează invazie
  2. Carcinom endometrial exfoliat din cavitatea endometrială
  3. Adenocarcinom extra-uterin în citologia colului uterin

 

1.   Carcinom endocervical cu caracteristici care sugerează invazie

Manifestare și citopatologie

Adenocarcinomul, în special în cazul prelevării directe a probei, tinde să se prezinte ca fragmente de țesuturi mari sau mici și straturi de celule pe întreaga probă. Există aglomerare nucleară exagerată și fragmentele de țesuturi sunt dezorganizate. Aspectul obișnuit de fagure endocervical este pierdut, dar vacuolele cu mucină pot indica tipul de adenocarcinom. Există puține celule unice, dispersate. Caracteristicile AIS pot fi, de asemenea, prezente.

Citoplasma fină poate fi abundentă, nucleii excentrici și vacuolele cu mucină și morfologia columnară pot fi menținute.

Prezența eritrocitelor, modificarea sângelui și reziduurile necrotice poate sugera carcinomul invaziv. 

Adenocarcinomul bine diferențiat are nuclei relativ uniformi, similari celor observați în AIS, de care nu poate fi distins.Nucleii au o formă rotundă până la ovală și sunt hipercromatici, dar cromatina este fin granulată și distribuită uniform. Membrana nucleară are un contur regulat, dar poate fi slab definită.  

Adenocarcinomul slab diferențiat prezintă caracteristici care pot sugera posibilitatea unui carcinom invaziv, deși forma slab diferențiată a AIS va arăta similar.  Nucleii au tendința de a fi rotunzi, pleomorfi și măriți cu variații în ceea ce privește dimensiunea celulei în interiorul grupurilor celulare.  Nucleii pot fi hipocromatici cu cromatină distribuită neuniform și clearing nuclear.  Nucleolii sunt proeminenți și pot varia de la mici până la mari, neregulați și/sau multipli. Figurile mitotice pot fi frecvente.  Multinuclearea reprezintă o caracteristică obișnuită.

Carcinomul endocervical poate fi de tip endometrioid, care prezintă un aspect destul de diferit, ce poate fi confundat cu celulele endometriale hiperplazice sau neoplazice din cavitatea uterină.  Ca și în cazul altor forme de neoplazie glandulară cervicală, acesta poate coexista cu CIN scuamoasă.

 

Figura 9c-24 (a-b) Adenocarcinom endocervical invaziv

(a) Adenocarcinomul invaziv cu nuclei veziculari palizi într-un grup tridimensional.
(b) Carcinom cervical endometrioid diagnosticat în timpul investigării HSIL.  Un mic focar de adenocarcinom a fost înconjurat de CIN2. Ca și în acest caz, carcinomul endocervical endometrioid tinde să aibă celule mici cu citoplasmă relativ puțină. Din punct de vedere histologic, celulele sunt pseudostratificate fără secreție de mucină.

 

 

2.  Carcinom endometrial exfoliat din cavitatea endometrială

Cel mai răspândit adenocarcinom non-cervical, care poate fi observat în probele de citologie a colului uterin, este carcinomul endometrial, care se întâlnește rar în probele de citologie de rutină la femeile asimptomatice.  Carcinomul endometrial este mai des diagnosticat prin investigarea simptomelor, în special a sângerărilor postmenopauzale, caz în care este puțin probabil să fie prelevate probe citologice.  Carcinomul endometrial este rareori observat la femeile cu vârsta sub 40 de ani.

 

Prezentare și manifestare citologică

Carcinomul endometrial este exfoliat, astfel încât celulele pot să fie degenerate, puține la număr și în grupuri mici, rotunde de celule glandulare atipice.  Nucleii tind să fie palizi, veziculari și excentrici cu nucleoli proeminenți.  Citoplasma este, de asemenea, palidă și conține, de obicei, polimorfe neutrofile ingerate. 

Fundalul celulelor epiteliale cervicale este, de obicei, curat, iar configurația celulară la o femeie în postmenopauză poate fi estrogenizată. 

Nu se poate face distincţie în citologie între carcinomul endometrial și proliferarea endometrială atipică.  

 

Figura 9c-25. Adenocarcinom endometrial

Carcinom endometrial cu nuclei excentrici și formare acinară într-un frotiu convențional de col uterin.

 

3.  Extra-uterine adenocarcinoma in cervical cytology

Adenocarcinoma may exfoliate from the peritoneal cavity, ovaries or fallopian tube typically presenting as three-dimensional papillary clusters of cells in a clean background.  Breast carcinoma, particularly invasive lobular carcinoma, may metastasise widely and be seen in cervical cytology samples. The appearance of the cells depends on the cell or origin and degree of differentiation.  Diagnosis depends on recognising adenocarcinoma cells whose origin is determined from the clinical history.  Ovarian carcinoma is the commonest extra-uterine carcinoma to be seen in Pap smears.

 

Figure 9c-26 (a-c). Serous ovarian carcinoma in a Pap smear

 

 

 

 

Atypical glandular cells

As described above there are plentiful mimics of glandular neoplasia, which may occasionally justify reports of atypical glandular cells or borderline changes in endocervical cells.  These should be rare if the typical appearances of AIS are recognised, features suggesting invasive adenocarcinoma looked for and clinical presentation taken into account.   The main problems leading to a report of AGC result from misinterpreting reactive changes in endocervical cells.  The latter may show mucin depletion and shrinkage of columnar cytoplasm in which case they present similar problems to immature metaplastic cells. [Link to Chapter 9b – Normal and reactive changes]Where there is uncertainty about the diagnosis or AIS or adenocarcinoma, the term AGC favour neoplasia is used in TBS.

Reports of AGC should explain the dilemma in a free text report and specify whether the atypical cells are endocervical, endometrial or other types of cells.

 

Concluzii la Capitolul 9c

  1. Eficienţa screeningului de col uterin depinde de recunoașterea de către citologi a celulelor anormale pe fundal de mii de celule normale
  2. Discarioza, care este un termen descriptiv pentru modificările nucleare ale SIL, depinde de structura anormală a cromatinei nucleare și de membranele nucleare neregulate.
  3. Raportul nucleo/citoplasmatic crescut reprezintă principala caracteristică care distinge SIL de grad scăzut de SIL de grad înalt.
  4. Activitatea mitotică, hipercromazia, mărirea nucleară și multinuclearea pot fi observate în celulele discariotice, dar aceste caracteristici sunt variabile și nu reprezintă un diagnostic al SIL.
  5. Koilocitoza este o caracteristică a infecției produse de HPV, care nu poate fi distinsă în mod fiabil de CIN1 în histologie sau de LSIL în citologie.
  6. Majoritatea cazurilor de LSIL sunt provocate de HPV, indiferent dacă este prezentă koilocitoza sau nu.
  7. Nucleii tind să fie mai mari în LSIL decât în HSIL, iar raportul N/C crescut se datorează în mare parte mărimii reduse a citoplasmei, fapt ce reflectă maturarea incompletă a celulelor scuamoase.
  8. Termenul ASC-US se utilizează atunci când este cu adevărat dificil de a face diferenţă între modificările benigne, reactive sau degenerative din LSIL sau HPV.
  9. HSIL poate apărea sub formă de grupuri de celule hipercromatice aglomerate, în care modificările nucleare sunt observate cel mai bine la margini sau în celulele separate între grupurile aglomerate.
  10. Nucleii HSIL pot fi hiper- sau hipocromatici: diagnosticul depinde de structura cromatinei și de neregularitățile membranei nucleare.
  11. ASC-H trebuie utilizat cu moderație, dar poate evita rezultatele fals pozitive și fals negative
  12. Carcinomul invaziv nu poate fi diagnosticat doar în citologie, dar anumite caracteristici, cum ar fi diateza tumorală, pot sugera invazia.
  13. Deși manifestarea tipică a AIS poate fi recunoscută, nu există criterii citologice pentru excluderea invaziei sau pentru separarea in situ de adenocarcinomul endocervical invaziv

 

X