Patru manifestări principale ale HSIL

Este o bună practică de a cunoaște variația manifestărilor HSIL.

  • Cheratinizare
  • Celulă de dimensiuni mari necheratinizantă
  • HSIL în metaplazia scuamoasă imatură
  • Discarioză severă cu celule mici
  • HSIL în probe atrofice

 

Cheratinizare

Prezentare

Poate exista o cantitate foarte mare de material în preparatul citologic datorită maturării acestei displazii. Celulele apar sub formă de straturi cu nuclei aglomerați, nuclei care se suprapun cu celulele unice care se disociază din grupuri. În preparatele LBC, disocierea este mai evidentă datorită naturii mecanice a preparatului.

Diateza tumorală este absentă, deși uneori celulele pot indica carcinom invaziv, care este un diagnostic diferențial important: la fel ca diateza tumorală, trebuie cercetate și hemoragia și fragmentele de țesut. 

Pe de altă parte, infecția cu HPV poate fi sugerată de paracheratoză și discarioză, ceea ce face ca acest tip de SIL să fie dificil de evaluat (Faquin et al. 2001); raportul N/C poate să nu fie la fel de ridicat după se estimează în HSIL.

 

Nucleul

Nucleii HSIL cheratinizante sunt adesea picnotici și hipercromatici, pe punctul de a deveni negri. Unele celule vor avea un raport N/C ridicat, dar în altele acesta poate fi mai mic decât se estima pentru HSIL. Dacă cromatina va fi vizibilă, aceasta va avea un aspect grosier și va fi distribuită neregulat, ceea ce permite de a stabili diagnosticul de HSIL.

Citoplasma

Dat fiind că leziunea este cheratinizantă, citoplasma va fi densă și refractivă. Citoplasma este, în general, eozinofilă sau orangeofilă, dar uneori poate fi cianofilă.

 

Figura 9c-12 (a, b).  HSIL preponderent CIN3 (discarioză de grad înalt, severă) cu cheratinizare, confirmată ca fiind CIN3

[FIGURES]

 

HSIL cu celule de dimensiuni mari necheratinizante

Prezentare

În general, există o cantitate foarte mare de material în preparatul citologic. Celulele anormale vor apărea în grupuri, straturi și celule unice. Grupurile și straturile pot fi aglomerate și dezordonate din punct de vedere structural, deoarece celulele își pierd polaritatea. Celulele unice vor fi disociate de grupuri și straturi.

 

Nucleul

Nucleii vor varia după dimensiune și formă, dar forma este, în general, rotundă până la ovală.  Formarea nucleilor poate fi o caracteristică în această formă de HSIL. Marginile nucleare neregulate pot fi evaluate în celulele unice disociate. Deși nu ar trebui folosiți niciodată pentru stabilirea unui diagnostic definitiv, nucleii anormali goi reprezintă o caracteristică.

Cromatina, în acest caz, este variabilă, deoarece există variații în manifestare.

  • Nucleii pot fi hipocromatici cu o cromatină fină
  • Nucleii pot fi normocromatici cu o cromatină cu structură fin granulată, dar neregulată
  • Nucleii pot fi hipercromatici cu o cromatină cu structură granulată, grosieră, neregulată.

 

Citoplasma

Citoplasma este fină (și pot exista nuclei goi) cu margini celulare neclare.  Uneori poate fi dificil de a decide dacă celulele sunt de origine scuamoasă sau glandulară. Citoplasma este bazofilă sau practic incoloră.

 

Raportul nucleo/citoplasmatic

Având în vedere marginile citoplasmatice slab definite și citoplasma fină, raportul N/C poate fi dificil de evaluat.  Diagnosticul se stabilește după structura anormală a cromatinei și membranele nucleare neregulate (disaricoză), precum și aranjarea dezordonată a celulelor.

 

Figure 9c-13

HSIL ce prezintă discarioză cu ”celule pale de dimensiuni mari”  Atrageți atenția la distribuția aleatorie a celulelor anormale, anizocitoză și citoliză, ceea ce face imposibilă evaluarea raportului N/C.

 

HSIL în metaplazia scuamoasă imatură

HSIL afectează, de obicei, zona de transformare (TZ) a colului uterin, care rezultă din metaplazia imatură. Astfel, poate fi dificil de interpretat atunci când metaplazia rămâne imatură (a se vedea și ASC-H mai jos).

 

Prezentare

Aceste celule apar, de obicei, ca celule unice, spre deosebire de celulele metaplazice imature, care sunt, de obicei, aranjate în straturi mici. O caracteristică foarte importantă a acestor celule constă în faptul că în citologia convențională ele pot fi observate ca fiind prinse în striații de mucus, care uneori pot fi utile în căutarea altor celule anormale. Celulele variază în ceea ce privește dimensiunea și forma, aceasta fiind o caracteristică a naturii lor anormale. Această leziune poate fi observată în paralel cu alte manifestări ale HSIL.

 

Nucleul

Raportul N/C al unei celule scuamoase imature normale este mai mare decât cel al unei celule intermediare și se poate apropia de 50%.  Diagnosticul HSIL depinde de structura anormală a cromatinei și de membranele nucleare. Membranele nucleare sunt neregulate și pot prezenta crestături; nucleii sunt pleomorfici cu variații evidente ale dimensiunii între celulele anormale; cromatina este, de obicei, hipercromatică și cu aspect macrogranular. 

 

Citoplasma

Citoplasma este groasă, dar nu este refractivă, cu marginile celulelor bine definite. Pot fi prezente vacuolele. Raportul N/C trebuie examinat comparativ cu cel al celulelor metaplazice imature normale, dar poate fi mai mare de 50% în HSIL.

 

Figura 9c-14 (a-b).  HSIL în metaplazie imatură​

HSIL în metaplazie imatură, ilustrând o structură anormală a cromatinei, citoplasmă atenuată și un raport N/C mai mare decât cel observat în
(b) care prezintă metaplazie scuamoasă imatură pentru comparație cu mijloacele de fixare tipice ale celulelor "extrase". Aceste imagini arată distincția în mod deosebit de clar și au fost reproduse din publicația Nayar & Wilbur (2014)

 

 

Discarioză severă cu celule mici

Manifestare

Aceasta este o manifestare mai puțin cunoscută a HSIL în CIN3, deși ar trebui reținut faptul că nucleii în HSIL sunt, de obicei, mai mici decât în LSIL. În discarioza severă cu celule mici nucleii pot fi puțin mai mari decât limfocitele, polimorfele sau nucleii celulelor scuamoase intermediare normale. În general, există o cantitate foarte mare de material în preparatul citologic și celulele anormale se pot găsi fie în grupuri hipercromatice aglomerate sau în celule unice. Grupurile pot fi aglomerate fără un contur clar al marginilor celulelor citoplasmatice. Nucleii vor prezenta o pierdere a polarității. Acest tip de HSIL este observat mai degrabă în CIN3 decât în CIN2 și rareori este combinat cu LSIL sau CIN2.

Discarioza severă cu celule mici poate prezenta semne de diferențiere neuroendocrină, caz în care celulele vor fi mai mari, mai degrabă ovale decât rotunde și ar putea prezenta modelarea nucleară în grupuri de celule coezive.

 

Nucleul

Nucleii sunt, de obicei, rotunzi și de dimensiuni și forme similare în fiecare caz.  Ei sunt, de obicei, hipercromatici, cu o distribuție relativ uniformă a cromatinei. Aspectul cromatinei variază de la subțire până la grosier, și aceasta poate fi mai degrabă palidă decât hipercromatică, după cum se explică în publicația Smith and Turnbull (1997).  Se observă frecvent neregularități și adâncituri ale membranei nucleare.

 

Citoplasma

Datorită lipsei maturării, raportul N/C se poate apropia de 100% și va fi mai mare decât celulele metaplazice sau parabazale imature.  Citoplasma poate fi inobservabilă; atunci când este vizibilă, ea va fi bazofilă. 

 

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferențial al discariozei cu celule mici constă din entități non-maligne, cum ar fi cervicita foliculară, celulele endometriale și metaplazia scuamoasă imatură. Odată recunoscută ca HSIL, aceasta poate fi raportată ca discarioză de grad înalt (severă) și nu poate fi confundată cu LSIL. 

Diagnosticul diferențial include carcinomul neuroendocrin cu celule mici, care poate fi sugerat de dimensiunea mai mare a celulelor, aspectul macrogranular și formarea nucleilor ​​ovali, precum și de prezența diatezei tumorale, sânge și mitoze frecvente.

 

Figura 9c-15. Discarioză severă cu celule mici (HSIL preponderent CIN3).

(a) Nucleii sunt puțin mai mari decât cei ai celulelor intermediare sau polimorfelor neutrofile; raportul N/C este cu mult peste 50% (mărire de 100 de ori).
(b) Discarioză severă cu celule mici (mărire de 50 de ori) reproduced from Smith & Turnbull 1997)

 

HSIL în probe postmenopauzale

Mostrele atrofice sunt în mod inerent dificile, deoarece paternul atrofic este compus din straturi de celule parabazale hipercromatice cu un raport N/C ridicat pe fundalul de inflamație și autoliză. Toate aceste caracteristici sunt observate în HSIL.

Trebuie să se acorde atenție probelor cu  populații separate de celule, care ar trebui să se detașeze de paternul atrofic uniform. HSIL va prezenta caracteristicile discariozei: cromatină neregulată, anizocitoză și membrane nucleare neregulate. În cazul vaginitei atrofice, când celulele normale pot fi mărite și oarecum atipice, se va recomanda un curs scurt de estrogeni la nivel local.  Triajul HPV poate fi util în situația dată.

X