Anomaliile celulelor scuamoase ale colului uterin

Leziune scuamoasă intraepitelială (SIL)

Spectrul histologic al CIN este descris citologic, deoarece leziunea scuamoasă intraepitelială (SIL) este recunoscută în primul rând prin structura anormală a cromatinei și membrana nucleară neregulată, așa cum este descris în Tabelul 9c-1 de mai sus și denumită în sistemul britanic drept "discarioză".  Distincția dintre gradul înalt și gradul scăzut (HSIL și LSIL) depinde de gradul de maturare nucleară și citoplasmatică, așa cum este demonstrat de raportul nucleo/citoplasmatic (NC), care va fi exprimat în procente în acest capitol: adică diametrul nucleo/citoplasmatic de 0,9/3,6 = 25%. 

În afară de distincția dintre benign/reactiv și SIL/discarioză, distincția cea mai importantă este între LSIL și HSIL, deoarece aceasta afectează deciziile privind gestionarea îngrijirii pacientului și necesitatea tratamentului.

 

Principii de memorizat:

  • Un diagnostic citologic reprezintă o predicție a ceea ce urmează a fi vizualizat pe un specimen de rezecție histologică sau în biopsie
  • Diagnosticul SIL în citologie depinde de structura anormală a cromatinei nucleare și de membrana nucleară neregulată.
  • Diagnosticul histologic al CIN1-3 se referă la gradul de maturare a celulelor anormale în epiteliul scuamos și este reflectat în citologie de raportul nucleo/citoplasmatic

 

 

Figura 9c-1. Reprezentarea schematică a evoluţiei CIN (preluată din Figura 1 din publicația Kelloff & Sigman 2007)

 

Patru caracteristici importante ale SIL/discariozei şi gradul de anomalie.

  • Discrepanță dintre maturarea nucleară și citoplasmatică
  • Membrană nucleară neregulată
  • Distribuirea neregulată a cromatinei și granularitate sporită
  • Raportul nucleo/citoplasmatic (NC) în creștere

 

Leziune scuamoasă intraepitelială de grad scăzut (LSIL)

Manifestare

Celulele vor apărea în frotiul cervical ca celule mature cu o formă poligonală, așa cum sunt celulele intermediare sau superficiale normale. LSIL poate apărea atât izolat, cât și în straturi, dar în special sub formă de celule unice.

 

Nucleul

Nucleul este mărit, dar cel mai important cromatina are o structură anormală. Este prezentă o granularitate sporită a cromatinei, deși aceasta poate rămâne distribuită uniform în LSIL. Conform clasificării din Marea Britanie, discarioza, adică structura anormală a cromatinei, este o caracteristică a tuturor stadiilor SIL (Denton et al. 2008). Nucleul este, de obicei, hipercromatic și conturul nuclear este neregulat, dar mai puțin decât în ​​HSIL.  Poate fi prezentă bi/multinuclearea. Nu există nucleoli asociați cu LSIL.

 

Citoplasma

Citoplasma este cianofilă sau eozinofilă, în funcție de maturarea celulei și are o densitate similară cu cea a unei celule scuamoase intermediare normale.  Zona/diametrul citoplasmatic mediu s-a dovedit a fi mai mic decât cel al unei celule intermediare normale (Slater et al. 2005a).

Discheratoza (cheratinizarea intracitoplasmatică) și paracheratoza pot fi observate în LSIL, ceea ce ar trebui să determine căutarea caracteristicilor în altă parte, sugerând prezența infecției cu HPV. Cheratinizarea ar trebui să determine căutarea probelor privind prezența HSIL sau chiar a cancerului. 

 

Raportul nucleo/citoplasmatic

Caracteristica principală care distinge LSIL de HSIL este raportul NC. Raportul N/C poate fi evaluat pe suprafața sau diametrul celulelor și s-a dovedit a fi foarte diferit între celulele intermediare normale, LSIL și HSIL, în mare parte din cauza reducerii diametrului mediu al citoplasmei, decât creșterea dimensiunii nucleului (Slater et al. 2005a; 2005b).  În ansamblu, este mai ușor de evaluat diametrul din punct de vedere morfologic.

În studiul morfometric al criteriilor TBS și BSCC, utilizând citologia convențională și cea în mediu lichid (testele ThinPrep și SurePath), Slater et al. (2005a și b) au propus, în calitate de indicator bazat pe diametrul mediu al nucleului și al citoplasmei, un raport N/C pentru LSIL mai mic de 50%, de 50% sau mai mare pentru HSIL și de 25% pentru o celulă intermediară normală. 

 

Criterii morfometrice pentru raportul N/C bazat pe diametrul mediu % (Slater et al. 2005a and 2005b)

  • Celula intermediară normală            25%
  • (LSIL) (media 40%)                                <50%
  • HSIL (media 60%)                                  >50%

 

Figure 9c-2 (a-c). Low-grade squamous intraepithelial lesion (SIL)  

(a) Creșterea raportului N/C în SIL (40% în această celulă): celula s-a maturizat până la dimensiunea unei celule intermediare normale. Nucleul este încă destul de rotund; cromatina are un aspect mai grosier decât în cazul nucleilor normali și hipercromatici.
(b) Cromatina are un aspect ușor granular, este distribuită neregulat, deși membrana este uniformă în această celulă; raportul N/C este crescut (46% în această celulă) comparativ cu o celulă intermediară normală.
(c) Multinuclearea în SIL poate determina dimensiunile mari ale nucleilor și poliformisul acestora. În acest caz, toți nucleii sunt de aceeași dimensiune, însă sunt patru într-o singură celulă.

 

 

LSIL și infecția cu HPV

LSIL este cauzată de infecția cu HPV, care este reversibilă în majoritatea cazurilor.  LSIL prezintă adesea caracteristici ale infecției produse de HPV - în special koilocitoză, care este trăsătura morfologică distinctivă a acesteia.

 

Koilocitoza și legătura sa cu LSIL

  • Koilocitoza este o caracteristică a infecției produse de HPV, dar nu poate fi distinsă în mod sigur de CIN1 nici în histologie și nici în citologie.
  • Este imposibil de a fi sigur din histologie, citologie sau testarea HPV  de faptul dacă o infecție productivă va persista sau progresa, decât va regresa.
  • HPV cu risc redus și cu risc sporit nu poate fi distins în mod sigur de citologie sau histologie
  • Majoritatea LSIL sunt cauzate de HPV, indiferent dacă există sau nu koilocitoză.

 

Caracteristicile citologice ale koilocitelor

  • Celulele care sunt infectate și prezintă efectele citopatice ale HPV sunt cunoscute sub denumirea de koilocite. 
  • Koilocitele TREBUIE să manifeste atât criterii nucleare, cât și criterii citoplasmatice pentru stabilirea diagnosticului.
  • În general, koilocitoza are loc în straturile intermediare și superficiale ale epiteliului scuamos, astfel dimensiunea celulei trebuie să fie similară cu cea a celulelor scuamoase intermediare și superficiale.
  • Se consideră că koilocitele reprezintă o caracteristică a LSIL în TBS (Nayar & Solomon 2004; Wilbur et al. 2015) și în sistemul britanic (Denton et al. 2008), deoarece distincția dintre infecția cu HPV și CIN1 nu poate fi făcută în mod reproductibil.
  • Koilocitele sunt observate cel mai des în LSIL, dar pot fi observate și în HSIL.

Criteriile citoplasmatice

  • În jurul nucleului se află o zonă circumscrisă de cliring cunoscută sub denumirea de koilocită (koilos înseamnă "gol" în limba greacă). Atunci când este examinată ultrastructural, această zonă de cliring este umplută cu particule virale viabile. 
  • În jurul vacuolei este prezentă o margine citoplasmatică groasă, care reprezintă marginația conținutului citoplasmatic.
  • Ca și în cazul LSIL, diametrul citoplasmatic poate fi mai mic decât la o celulă intermediară normală.

Criteriile nucleare

  • Poate exista un singur nucleu, binucleare sau multinucleare.
  • Pierderea contururilor nucleare rotunjite cu nuclei care au marginile drepte și ascuțite.
  • O ușoară mărire a nucleului, precum și modificări în distribuția cromatinei în tot nucleul.
  • Cromatina poate apărea neclară (în conformitate cu natura virală a infecției) sau veziculară cu un aspect destul de uniform, deși este mai grosieră decât normală.

Koilocitoza poate afecta celulele parabazale și metaplazice, fapt ce trebuie luat în considerare atunci când celulele mici devin koilocitice.

 

Criteriile nucleare

  • Criteriile nucleare sunt aceleași ca și cele descrise anterior
  • Dat fiind că celulele infectate sunt imature, raportul N/C este mai mare.

Criteriile citoplasmatice

  • În loc de „cavități" mari de citoplasmă transparentă, celulele imature vor prezenta clearing perinuclear cu halouri bine conturate.
  • Haloul este mai mare decât s-ar fi așteptat cu inflamație nespecifică

 

Figura 9c-3 (a-c). Koilocitoză. 

(a) Koilocitoză ce afectează un strat de celule intermediare în LSIL
(b) Koilocitoză ce prezintă modificări nucleare ale LSIL.
(c) Koilocitoză ce afectează celulele parabazale în LSIL: atrageți atenție la distribuţia perinucleară a vacuolei koilocitice.

 

X