Screeningul citologic

Abilitatea de a analiza o lamelă predominant negativă și de a observa anomalii ocazionalele în miile de celule necesită o instruire specială, cunoștințe privind natura celulelor normale și anormale precum și concentrare și dedicare. [Linkul către Capitolul 9 – Citopatologia colului uterin].  În continuare vom descrie sursele de erori în procesul de screening și modalitățile de evitare a acestora.

 

Sursele de erori                          

Motive personale.

  • Obișnuința –care este un proces inconştient. Din obișnuință, creierul ignoră sau lucrează automat din cauza unui semnal repetat.
  • Distragerea de către telefoanele mobile, alte întreruperi sau gânduri despre grijile personale pot duce la pierderea concentrării.
  • Încredere excesivă în legătură cu faptul că o lamelă cu celule anormale poate fi de obicei recunoscută la primul câmp microscopic poate fi o cauză pentru care celulele anormale nu sunt uneori observate.
  • Înțelegerea greșită a modificărilor celulare subtile care nu sunt recunoscute pe parcursul instruirii poate fi o cauză pentru care laborantul continuă să facă aceleași greșeli.
  • Screeningul unui număr prea mare de lamele într-o singură zi poate duce la pierderea puterii de concentrare
  • Graba în timpul muncii la sfâșitul unei zile lungi de muncă poate duce la omiterea erorilor.
  • Frica de a nu omite anomaliile celulare poate duce la clasificarea excesivă a modificărilor celulare benigne drept atipice sau limitrofe.

 

Mediul și echipamentul

  • Ergonomia și optica nesatisfăcătoare a microscoapelor poate provoca disconfort care, la rândul său, afectează performanța.
  • Neprotejarea zonelor în care se efectuează screeningul de alte activități din laborator
  • Spațiu insuficient pentru lamele, calculatoare, carnețele etc.

 

Cauzele cunoscute ale rezultatelor fals negative

  • Celulele mici, cu aspect palid și în număr mic riscă să nu fie observate la etapa screeningului primar când se face examinarea citologică convențională sau în mediu lichid (Demay 2000; Gupta și alții 2013; Leung și alții 2008; Mitchell & Medley 1995).
  • Grupurile de celule hipercromatice aglomerate pot rămâne neobservate sau confundate cu cucelule endocervicale sau endometriale în citologia în mediu lichid (Demay 2000; Gupta și alții 2013; Robertson & Woodend 1993).
  • Anlomaliile glandulare sunt interpretate greșit drept celule endocervicale reactive
  • Prevalența scăzută a celulelor anormale la etapa pregătirilor poate reduce sensibilitatea screeningului (Evans și alții 2011).

 

Cauzele cunoscute ale rezultatelor fals pozitive și fals negative

Modificările reactive și metaplastice considerate drept discariotice.

Celule endometriale, histiocite sau limfocite interpretate greșit drept neoplastice. 

 

Sursele de erori la etapa screeningului primar

  • Din cauza obișnuinței, distragerii, încrederii excesive și anxietatății și cei mai experimentați și competenți laboranți comit erori
  • Volumul de lucru, mediul de lucru și echipamemtul defect poate duce la erori de screening
  • Erorile obișnuite apar din lipsa instruirilor de perfecționare 

 

Metode de control al calității și de asigurare a calității

Instruirea și actualizarea regulată a cunoștințelor specialistului în screening de col uterin trebuie să fie obligatorii pentru citotehnicienii de toate gradele (CC).

Realizarea repetată a screeningului lamelelor înainte de emiterea raportului final este o metodă utilă de control a calității interne care este recomandată de ghidurile europene deoarece s-a demonstrat că este mai eficientă decât efectuarea screeningului complet a 10% din lamele (Wiener și alții 2007; Arbyn și alții 2003).  Exită câteva metode:

 

Screeningul rapid

S-a demonstrat că screeningul rapid este o metodă eficientă de reducere a ratei rezultatelor fals negative despre care se crede că sunt provocate de oboseală și interpretare greșită (Faraker & Boxer 1996)

  • Fiecare lamelă este parțial examinată la o lupă care mărește imaginea de 10 ori, iar anomaliile sunt transmise unui citotehnician sau patolog pentru raportare. 
  • Dudding și alții au descoperit că screeningul pe etape este mai eficient decât screeningul lamelelor, screeningul aleatoriu sau screeningul cu ajutorul turelei (Figura 11.1).  S-a demostrat că corectitudinea varia de la o persoană la alta și că era în descreștere după examinarea a mai mult de 50 de lamele.
  • S-a adeverit că screeningul rapid repetat este mai eficace în reducerea ratei rezultatelor fals negative decât screeningul complet a 10% din lamele (Manrique și alții 2006).  Screeningul rapid al lamelelor negative și inadecvate este o metodă de control a calității interne recomandată în MB, fie în calitate de screening repetat sau pre-screening (NHSCSP 2013).

 

Figura 11.1. Tehnici de efectuare a screeningului repetat rapid ale testelor Papanicolau: Figura 1 conform lui Dudding și alții 2001

 

Pre-screeningul rapid

S-a demonstrat că pre-screeningul rapid al tuturor lamelelor înainte ca acestea să fie supuse screeningului de rutină (celulele anormale sunt înregistrate dar nu sunt marcate pe lamelă) este la fel de sensibil față de screeningul repetat rapid (Arbyn și alții 2003). 

Pre-screeningul are avantajul de a permite monitorizarea screeningului repetat și de a compara sensibilitatea sa cu screeningul primar complet. 
Pre-screeningul rapid este mai interesant și aduce mai multe satisfacții decât cercetarea lamelelor negative pentru că necesită identificarea mai multor celule anormale, fapt ce poate avea un efect pozitiv asupra sensibilității (Evans și alții 2011).
S-a demonstrat să pre-screeningul este mai sensibil la LBC decât frotiurile convenționale (Dudding și alții 2011a) și că sensibilitatea se poate îmbunătăţi în timp (Dudding și alții 2011b).  

 

Screeningul automatizat

Screeningul automatizat este scump, dar poate oferi o metodă și mai exactă de control al calității dacă este utilizat ca metodă de pre-screening care este urmată de screeningul primar complet (Heard și alții 2013). Spre deosebire de screeningul repetat sau de pre-screeningul rapid, screeningul automatizat este la fel de sensibil ca și screeningul primar complet (Roberts și alții 2007) și a fost acreditat anume în acest scop.

 

Evaluarea performanțelor personale și a celor de laborator privind screeningul primar

Examinarea rapidă, pre-screeningul rapid și screeningul repetat a 10% din lamele constituie metode de asigurare externă și internă a calității a performaței personale și de laborator privind screeningului primar care este o etapă critică a procesului, fie că citologia este utilizată în calitate de test de screening, fie în calitate de măsură de triaj după screeningul primar de col uterin.

 

Sensibilitatea screeningului primar

Numărul de rezultate anormale ale screeningului x 100 
___________________________________________________________

Numărul de rapoarte finale privind rezultate anormale

(ASC-US+ sau HSIL+)

 

Toate aceste metode de screening repetat sau pre-screening depistează anomaliile înainte de emiterea rapoartelor finale, însă sunt identificate foarte puține anomalii suplimentare: 0,18% (CI 0,14-0,21%) pentru screeningul repetat rapid și 0,19% (CI 0,03-0,35%) pentru pre-screening (Arbyn și alții 2003).  Creșterea ușoară a sensibilității oferă un instrument puternic de evaluare a performațelor specialiștilor în screening de col uterin ce trebuie să se realizeze în conformitate cu următorii factori suplimentari.

  • Gestionarea „erorilor de screening” trebuie să fie confidențială și sensibilă ținând cont de faptul că cei mai competenți laboranți vor omite ocazional anomalii grave. 
  • Acțiunile de remediere precum instruirea sau actualizarea cunoștințelor trebuie să fie aplicate doar dacă sunt identificate în mod repetat performanțe reduse.
  • Deoarece raportul final depinde de exactitatea raportului emis de patolog, sensibilitatea screeningului trebuie să fie evaluată în contextul variațiilor individuale ale ratelor de raportare din laborator.
  • Motivele secundare pentru performanţele scăzute precum volumul foarte mare de lucru, echipamentul în stare precară și condiţiile de laborator nesatisfăcătoare trebuie să fie soluționate în mod corespunzător.

 

CC și AC a screeningului primar

  • Actualizarea sistematică precum și instruirea specialiștilor în domeniul screeningului de col uterin îmbunătățește performanțele.
  • 100% din metodele de realizare a screeningului repetat contribuie la depistarea potențialelor rezultate fals negative înainte de emiterea rezultatului final
  • La fel ca și performața personală, exactitatea screeningului depinde de condițiile de laborator, echipament și de volumul de muncă, factori ce trebuie să fie luați în considerare la abordarea „erorilor de screening”

 

X