Rezultate potențial fals pozitive

Deși implicațiile clinice are rezultatelor fals pozitive par mai puțin semnificative decât ale celor fals negative, acestea provoacă stare de anxietate inutilă la pacienți și pot duce la un tratament inutil prin excizie, cunoscut acum prin efectele sale de creștere a riscului de rupere prematură a membranelor în timpul sarcinii.

Deși riscurile sunt asociate cu excizii, largi mai degrabă decât cu LLETZ (Castanon et al. 2014), este foarte important să se evite rezultatele citologice fals pozitive.  

 

Factorul esenţial în evitarea rezultatelor fals pozitive este familiarizarea cu întreaga gamă de procese reactive și metaplazice care implică colul uterin în absența neoplaziei.  

 

Acest lucru este evident pentru specialiștii în screeningul primar, care sunt expuși periodic la întreagă gamă de probe - dar este la fel de important și ca medicii patologi să fie familiarizați cu numeroasele modificări benigne, reactive și metaplazice raportate în mod regulat și corect de către citotehnicieni ca fiind negative.

Acest lucru va fi la fel de important și în contextul screeningului HPV primar, când va fi necesar să se raporteze cu încredere rezultatele negative, știind că toate eşantioanele prezintă un risc mare de HPV pozitiv.

 

Rezultatele potențial fals pozitive sunt cauzate de următoarele: 

  • Modificări reactive inflamatorii (de ex. vaginită atrofică, cervicită foliculară, endocervicită, restabilire/ regenerare).
  • Metaplazie (de ex. metaplazie scuamoasă imatură, metaplazie tubală, metaplazie tubo-endometrioidă)
  • Celule endometriale – în special din segmentul uterin inferior
  • Celule inflamatorii (de ex. limfocite și histiocite)

 

Modificări reactive inflamatorii care ar putea imita neoplazia

Modificări atrofice

  • Atrofia este frecvent asociată cu o inflamație ușoară, care este de obicei subclinică și nu necesită tratament. 
  • Hipercromazia și atipizmul celular sunt considerate similare orangeofiliei citoplasmatice (Figura 10.5 a) conform capitolului 9b. [Link către capitolul 9b - Citologia cervicală, citologia normală și modificările benigne reactive]
  • Raportul N/C poate fi relativ înalt, dar trebuie să fie în concordanță cu epiteliul atrofic (Figura 10.5 a).
  • Paternul vaginitei atrofice este uniform în tot preparatul LBC sau convențional, ceea ce este esenţial în evitarea rezultatelor fals pozitive în acest caz.
  • Modificările bruște (neașteptate) ale grupurilor de celule în care este prezentă cromatina hipercromatică sau neregulată ar trebui căutate și raportate în cazul în care sunt prezente. 

 

Cervicită nespecifică cauzată de infecții

  • Orice formă de cervicită la o femeie în perioada reproductivă se va deplasa spre stânga și va rezulta într-un exces de celule metaplazice imature comparativ cu celulele superficiale mature.  Acest fapt este demonstrat prin reacția la Trichomonas vaginalis, care ar putea imita HSIL –  de obicei moderată mai degrabă decât severă  (Figura 10.6 b).
  • Endocervicita se caracterizează prin pierderea secreției de mucină de către celulele columnare, ceea ce le face să arate mai mult ca celulele scuamoase imature - uneori imitând HSIL.  Aceasta poate fi văzută în interiorul și în jurul polipilor endocervicali (Figura 10.5 b și c).
  • Restabilriea se caracterizează prin nuclei veziculari cu nucleoli proeminenți și membrane nucleare obișnuite, după cum este ilustrat în capitolul 9b, figura 13 (a). Aceste caracteristici pot fi extreme și confundate cu bolile maligne (Figura 10.5 d). 

 

În figura 10.5 se oferă exemple cu privire la modificările reactive benigne care „riscă” să fie diagnosticate eronat drept HSIL sau boli maligne

a) Vaginita atrofică: generează nuclee hipercromatice și cariorexis în celulele orangeofile cu raportul N/C corespunzător epiteliului atrofic. Această manifestare ar putea fi confundată cu HSIL, dar structura a fost consecventă pe toată lama și examinarea repetată a confirmat rezultatul negativ.
(b) Polipii endocervicali sunt asociați cu inflamația care comportă celule endocervicale și metaplazice imature, care pot fi distinse cu dificultate una de alta.  Acest grup de celule are unele trăsături care sugerează neoplazia glandulară, dar cromatina nucleară variabil hipercromatică este regulată și membranele nucleare sunt uniforme (spre deosebire de HSIL sau CGIN).  Se observă pseudomultinucleare cu citoplasmă abundentă și cu o scădere nucleară / citoplasmică.
(c) Endocervicită nespecifică. Celulele marginale ale acestui grup sunt columnare, dar dimensiunea citoplasmei este redusă până la epuizarea stratului de mucină, fiind o trăsătură a endocervicitei nespecifice (și mai poate fi observată și în cazul polipilor endocervicali).  Lipsesc aglomerările nucleare, structura și membranele cromatinei sunt regulate și nu comportă nicio pseudostratificare care să sugereze CGIN.
(d) Reparare/ regenerare. Rezultatele testului Papanicolau convențional au fost raportate incorect drept neoplazie glandulară, acesta fiind un exemplu de modificări extreme care ar putea fi observate în reparare și regenerare. Colul uterin a prezentat neregularități la colposcopie, cu suspectarea unui proces malign; pentru diagnosticare a fost efectuat LLETZ. Histologia a atestat cervicită foliculară cu modificări semnificative de restabilire și regenerare în epiteliul de acoperire.  În retrospectivă, membranele nucleare uniforme și paternul cromatinei fin în celulele plate mai degrabă decât 3-dimensionale, au confirmat faptul că acestea sunt fals pozitive.  Cu toate acestea, corelația histologică a fost esențială în stabilirea diagnosticului final.

 

Degenerarea nucleilor hipercromatici cu un raport nuclear/ citoplasmatic scăzut face ca HSIL sa fie putin probabil în punctele (a) și (b). Cariorexis este atestat în grupul de celule atrofice (a), tipic pentru vaginita atrofică; este mai ușor atunci când proba este la fel pe întreaga lamă. La punctul (b) se observă pseudomultinucleare cu citoplasmă abundentă și cu o scădere raportului nucleo / citoplasmic. Cromatina și membranele sunt neuniforme în celulele mici glandulare vacuolate de la punctul (d). Paternul cromatinei și membranele sunt obișnuite în (e) și nu denotă nicio pseudostratificare care să sugereze CGIN. Nucleolii proeminenți din (c) sunt tipici reparării; nucleolii sunt bine definiți în (f), membranele sunt obișnuite și raportul nuclear/ citoplasmatic scăzut. Cu excepția (a) și (d), niciuna dintre acestea nu au fost raportate drept negative; (c) a fost interpretat eronat drept „suspect la adenocarcinom”; (f) a fost raportat eronat drept discarioză moderată și Trichomonas observate la examinare (în altă parte pe lamă); (b) și (e) au fost raportate drept la limită.

 

Modificări metaplastice

Metaplazia scuamoasă imatură

  • Metaplazia scuamoasă imatură prezintă cele mai frecvente capcane la diagnosticare și poate fi diferențiată cu dificultate de HSIL – în special de „discarioza moderată” sau „HSIL favour CIN2”. După cum poate fi observat din răspunsurile de la seminarul de prezentare din cadrul Conferinței Terminologice BSCC [Link către 10.3 Seminar de prezentare, ThinPrep LBC reprezintă o problemă deosebită.
  • Diferența dintre HSIL și metaplazia imatură a fost discutată în capitolul 9c în secțiunile cu privire la ASC. [Link către Capitolul 9c - Citopatologia cervicală: anomalii citologice]
  • Acordând atenție cromatinei nucleare uniform distribuite, membranelor bine definite, dar neregulate (în special în ThinPrep LBC), nucleolilor proeminenți și raportului nuclear/ citoplasmatic normal preconizat pentru o celulă metaplazică, de regulă, poate soluționa problema.
  • Imunocolarea cu p16/Ki67 poate contribui la distingerea metaplaziei imature de SIL (Schmitt et al 2011).
  • În acest sens sunt descrise două „capcane”: i) manifestarea metaplaziei imature în ThinPrep LBC, care poate induce în eroare observatorul neexperimentat și ii) „deplasarea spre stânga” care este o caracteristică a inflamației și infecțiilor nespecifice.

Figure 10.6 Atypical immature metaplasia (LBC)

 

(a) Lipsește preparatul pentru ThinPrep LBC care prezintă nuclee dens hipercromatice cu un raport N/C normal în metaplazia imatură, cromatina neregulată (discarioză).
(b) Frotiul convențional raportat incorect drept discarioză moderată.

 

O probă LBC raportată drept discarioză moderată /HSIL respectiv CIN2 care a fost diagnosticată prin biopsia cervicală și LLETZ drept HPV numai fără CIN poate fi examinată prin scanarea lamei [Link to win.eurocytology.eu/virtualslides/gyn/vs-031].  După o analiză, citologia a gost interpretată drept o modificare HPV în metaplazia scuamoasă, care ar putea fi privită drept ASC-US).

 

Metaplazia scuamoasă imatură atipică

Termenul „metaplazie scuamoasă imatură atipică" se utiliza în trecut pentru biopsiile histologice, ceea ce argumentează dificultatea de a distinge metaplazia imatură de SIL în citologie.

Imunocolarea cu p16/Ki67 și Ki67 (Duggan et al. 2006) sau CK17 și p16 (Regauer & Riech 2007) poate contribui la distingerea metaplaziei imature de LSIL și HSIL în majoritatea cazurilor. [Link către Capitolul 12 - Citologia în mediul multidisciplinar]

 

Metaplazia tubo-endometrioidă

Metaplasia tubo-endometrioidă (TEM) și, mai rar, endometrioza, poate fi observată pe colul uterin, în special după proceduri precum LLETZ și biopsia conului (Ismail 1991; Hirschowitz et al. 1994).

 

Figura 10.7 (a-f) Metaplazia endometrială și tubară care imită HSIL

(a) Manifestările tipice de grad scăzut ale TEM contribuie la evitarea supra-diagnosticării, la fel ca și celulele stromale examinate la rezoluție mare.
(b) Celulele stromale examinate la rezoluție mare au aspectul unor celule ovale uniforme, care conțin cromatină fină și uniform granulară și membrane nucleare neremarcabile.
 

Metaplazia tubară

  • Metaplazia tubară poate fi observată în absența TEM, deoarece poate imita HSIL. 
  • Din punct de vedere citologic, celulele au nuclee mărite. De regulă, plăcile bazale pot fi observate chiar și în absența celulelor ciliate, care reprezintă diagnoza celulelor tubare. 
  • Metaplazia tubară cu celule neremarcabile și plăci bazale pot fi cauza rezultatelor fals pozitive (Figura 10.8 b-c).

Figura 10.8

(a) Metaplazia tubară în LBC cu celule ciliare neremarcabile și plăci bazale.
(b) Nuclee rotunde mărite, raportate incorect drept discarioză moderată printr-o recoltare convențională de frotiu, dar reinterpretată drept metaplazie tubară la observarea celulelor ciliate și a plăcilor bazale (după stabilirea diagnosticului histologic).
(c) Celulele ciliate ale metaplaziei tubare la biopsia colposcopică în cazul ilustrat în (b): tratamentul inutil a fost evitat la evaluarea citologiei în cadrul unei ședințe multidisciplinare.

 

Celule endometriale

Celulele endometriale pot fi cauza rezultatelor fals pozitive atunci când sunt observate în afara datelor preconizate până la data ultimei menstruații și atunci când acestea nu prezintă manifestările clasice descrise în capitolul 9b.

Mai jos sunt prezentate două situații în care celulele endometriale au prezentat erori în diagnosticare: i) modificări cauzate de dispozitivul intrauterin de contracepție, atunci când nu a fost observată prezența unui dispozitiv și ii) la prelevarea probelor de pe segmentul uterin inferior atunci când canalul endocervical este scurtat în urma biopsiilor excizionale ale CIN.

Figura 10.9

(a) Manifestare atipică de „celule asemănătoare bulelor gumei de mestecat” la o pacientă cu dispozitiv intrauterin care nu a fost menționat în formularul de cerere. Acestea au fost raportate eronat drept celule glandulare atipice la o femeie de peste 40 de ani. Colposcopia a fost negativă, iar diagnosticul citologic a fost modificat în rezultatul re-examinării.
(b) Celulele endometriale din segmentul uterin inferior prelevate după biopsia conică pentru CIN3. Acestea au fost raportate drept „la limită”, discarioza de grad înalt nu este exclusă (echivalent cu ASC-H), dar colposcopia a fost negativă și raportul a fost modificat în rezultatul re-examinării. Observați membranele nucleare uniforme și cromatina fin granulară.

 

Celule inflamatorii care pot imita HSIL

Histiocite

Histiocitele pot avea câteva nuclee hipercromatice care să imite celulele metaplazice imature. Atenția acordată aranjării și separării celulelor de întregul grup de celule facilitează recunoașterea acestora, precum și recunoașterea la rezoluție mare.

  • Histiocitele sunt de obicei observate la sfârșitul menstruației și pot fi descrise drept un model „de ieșire”. 
  • Straturi similare de histiocite pot fi observate în orice moment al ciclului menstrual cu anumite tipuri de contraceptive orale.
  • Raportul N/C este mai mic decât HSIL, iar nucleele au tendința de a căpăta forma bobului de fasole și dantelate.
  • Cromatina este fin granulară, membranele nucleare sunt uniforme, pot fi prezenți și nucleolii.
  • Citoplasma este, de regulă, pală și amfofilică, dar poate fi și orangeofilă, imitând celulele scuamoase.

 

Limfocitele

Limfocitele observate în grupuri în cervicita foliculară pot cauza o problemă dacă nucleele decolorate nu pot fi identificate. Paternul tipic al cromatinei fin granulare din limfocitele mici, asociat cu celulele limfoide imature mai mari cu nuclei proeminenți care se află în vecinătatea membranei nucleare, este diferit de celulele endometriale stromale și HSIL.

  • Limfocitele sunt observate în cervicita foliculară și pot imita celulele mici de HSIL. 
  • Cheia în recunoașterea lor este prezența macrofagelor decolorate într-o populație mixtă de limfocite mari și mici.
  • În probele LBC, celulele pot fi înghesuite mai degrabă decât dispersate, după cum se poate observa în frotiurile recoltate convențional.
  • Limfocitele au un strat subțire de citoplasmă inconspicuoasă la fixare în alcool, precum și Papaniculoau.
  • Cervicita foliculară este cel mai frecvent văzută în cazuri de atrofie sau la femeile tinere infectate cu Chlamydia.

 

Figura 10.10 Celule inflamatoare imitând CIN

(a) Histiocite într-un frotiu tipic

(b) Limfocite în cervicita foliculară

 

upă cum va fi evident din secțiunea anterioară, diagnosticul diferențial în multe dintre aceste cazuri de rezultate potențial fals pozitive poate fi confundat cu schimbările care riscă să fie fals negative.

 

Principalele cauze ale citologiei fals pozitive

  • Modificări reactive inflamatorii (de ex. vaginită atrofică, cervicită foliculară, endocervicită, restabilire)
  • Metaplazie (de ex. metaplazie scuamoasă imatură, metaplazie tubală, metaplazie tubo-endometrioidă)
  • Celule endometriale – în special din segmentul uterin inferior
  • Celule inflamatorii (de ex. limfocite și histiocite)
X