Criteriile privind gradul de adecvare a unei probe citologice de col uterin

Ghidurile europene recomandă utilizarea cel puțin a criteriilor TBS:

 “Recomandare

  • Criteriile TBS privind frotiurile convenționale și LBC trebuie să fie utilizate, iar dacă proba este considerată nesatisfăcătoare, motivele privind constatarea calității trebuie să fie prezentate în raportul citologic.
  • Femeile cu rezultat nesatisfăcător al frotiurilor trebuie să fie invitate să facă din nou un test care necesită monitorizare. Femeile trebuie să fie contactate din nou dacă noua probă de frotiu nu este prelevată la timp.
  • Dovada prelevării probei din zona de transformare trebuie să fie înregistrată chiar dacă aceasta nu este o cerinţă în sine pentru o probă satisfăcătoare.www.screening.iarc.fr/doc/ND7007ENC_002.pdf (Capitolul 3.5 p 87-88)

 

Criteriile de adecvare din cadrul sistemului Bethesda

O probă poate fi supusă evaluării dacă dispune de următoarele elemente (Nayar & Solomon 2004):

  • Etichetare corespunzătoare prin care poate fi identificată informația
  • O cerere cu toate informaţiile clinice relevante
  • Un „număr adecvat” de celule epiteliale scuamoase bine păstrate, care se văd clar
  • „O reprezentare adecvată” a zonei de transformare (ZT: celule endocervicale sau celule metaplastice scuamoase)
  • Un comentariu, privind:
    • Lipsa celulelor reprezentative ale ZT
    • Prezenta unui număr moderat de celule inflamatorii sau sânge care acoperă porțiuni din frotiu.

O probă este considerată nesatisfăcătoare dacă

  • Clinicianul indică vizualizarea necorespunzătoare a colului uterin
  • O probă de frotiu convențional este stricată (distrusă) și nu mai poate fi recuperată
  • Se consideră că în frotiul cervical este prezentă o componentă epitelială scuamoasă necorespunzătoare sau insuficientă (mai puțin de 8.000-12.000 de celule bine păstrate, care se văd bine într-o mostră de frotiu convențional, sau 5.000 pe o lamelă LBC)
  • Sângele, celulele inflamatorii, lubrifiantul, grupuri mici de celule, artefacte prin uscare sau celule fixate necorespunzător împiedică interpretarea corectă a probei.

 

Dovada prelevării probei din zona de transformare

  • Prelevarea probei din ZT nu este considerată un criteriu privind gradul adecvare în TBS, în ghidurile europene sau în sistemul din Regatul Unit (ABC3: Smith 2013) deoarece conform studiilor longitudinale, probele care nu au fost prelevate din zona de transformare nu ar prezenta un risc înalt de HSIL sau cancer (Mitchell & Medley 1991; Siebers et al.. 2003). 
  • Prelevarea probei din zona de transformare este menționată în raport deoarece poate fi folosită pentru auditarea tehnicii de prelevare a probelor (Narine & Young 2007; Faraker & Greenfield 2013).

 

Probele acoperite de sânge, exudat inflamator sau uscate de aer

  • În TBS o probă de frotiu este considerată inadecvată dacă mai mult de 75% din suprafața acesteia este acoperită de sânge, exudat inflamator sau artefacte prin uscare, dar sunt permise „comentariile privind indicatorul de calitate” în cazul în care proba de frotiu este acoperită pe o suprafață mai mică de 75%.
  • TBS 2004 a eliminat categoria anterioară „satisfăcător, dar limitat de”, iar citologia în mediul lichid a eliminat aproape majoritatea cauzelor provocate de această categorie problematică. Astfel celularitatea slabă rămâne a fi singura cauză a citologiei nesatisfăcătoare (Siebers et al.. 2012).

 

Celularitatea slabă – criteriu de neadecvare

Metode de măsurare a celularității

  • În TBS 2004 sunt oferite imagini de referință pentru frotiurile convenționale cu nivel de celularitate cunoscut (Nayar & Solomon 2004), care s-au adeverit a fi mai sigure decât recomandarea precedentă conform căreia o probă corespunzătoare de frotiu trebuie să acopere cel puțin 10% din lamelă (Sheffield et al.. 2003).
  • Se cunoaște că evaluarea nivelului de adecvare variază foarte mult în rândul observatorilor (Castle et al.. 2011).

Celularitatea este mai ușor de evaluat în mediu lichid deoarece proba este mai bine întinsă, chiar și în comparație cu imaginile de referință. O altă metodă este numărarea celulelor scuamoase bine păstrate într-un număr definit de câmpuri vizuale la rezoluție înaltă (x40) și mică (x10). 

 

Numărul de celule mărite de 40 de ori și numărul total echivalent de celule pe lamela LBC

3,8 celule pe fiecare câmp vizualizat la rezoluție înaltă = 5.000 de celule cu ThinPrep

9,0 celule pe fiecare câmp vizualizat la rezoluție înaltă = 5.000 de celule cu SurePath

10 celule pe fiecare câmp vizualizat la rezoluție înaltă = 13.000 de celule cu ThinPrep

 

Siebers și alții au descoperit că consecvența evaluării lamelelor ThinPrep în număr mai mic de 20,000 (echivalent cu „satisfăcător , dar limitat de” era mai mare atunci când a fost utilizat câmpul vizual în condiții de multiplicare mică pentru numărarea a cinci câmpuri orizontale și verticale cu factorul de corecție x1,4 pentru a corecta subestimarea celularității adevărate. 

Figura 9a.1 Metode de măsurare a celularității (Figura 1, Siebers et al. 2013)

 

Dovada precum că 8.000 — 12.000 sau 5.000 de celule constituie numărul minimum acceptabil

  • Există puține dovezi privind criteriile de adecvare ale frotiului convenţional, despre care s-a admis că sunt subiective, dar raportarea frotiurilor inadecvate drept negative constituie o cauză recunoscută a rezultatelor citologice fals negative care pot fi evitate (Demay 1996).
  • A fost demonstrat că celularitatea are legătură cu probabilitatea analizării celulelor anormale pe o lamelă în mediul lichid (Bolick et al. 2002; Studeman et al. 2003). Aceasta este dovada pentru autorii TBS cu privire la faptul că lamelele cu mai puțin de 5.000 sunt considerate inadecvate, iar cele între 5.000 și 20.000 sunt considerate drept „zonă gri”, ce necesită un comentariu în raport (Nayar & Solomon 2004).

 

Criteriile de adecvare din cadrul sistemului Bethesda promovate în ghidurile europene drept cerinţă minimă

  • Celularitatea frotiului convențional de cel puțin 8.000-12.000 celule
  • Celularitatea în mediul lichid a cel puțin 5.000 celule („zona gri” de 5.000-20.000 celule poate include un comentariu în raport)
  • Frotiul convențional este inadecvat dacă mai mult de 75% din suprafața lamelei este acoperită de sânge, exudat sau artefacte prin uscare
  • Prelevarea din ZT este raportată, dar nu constituie criteriu privind gradul de adecvare

 

Variațiile criteriilor privind gradul de adecvare în programele organizate de screening

TBS sunt criterii minim recomandate în ghidurile europene (Arbyn et al.. 2008) cu variații pentru programele precum cele din Regatul Unit unde

  • Laboratorul (și nu persoana care prelevează proba) decide dacă este necesar ca testul să fie repetat.
  • Declarațiile de asigurare privind celularitatea, prezența sau absența prelevării probei din zona de transformare sau a unui exudat care acoperă parțial proba, nu sunt făcute pentru rapoartele citologice.
  • efectuarea examinării la fiecare 3-5 ani și nu în fiecare an.

În ghidurile britanice (ABC2) privind citologia convențională (Johnson & Patnick 2000) se menționează că

O probă negativă

  • atunci când este întinsă uniform va acoperi cel puțin o treime din porțiunea curată a sticlei.
  • Prezența sângelui și/sau a numărului mare de celule polimorfe nu transformă neapărat frotiul în unul inadecvat, având în vedere faptul că materialul este bine întins și celulele epiteliale pot fi evaluate.”

„Frotiul poate fi declarat inadecvat

  • dacă gradul celularității este considerat insuficient, luând în considerare vârsta și statutul hormonal al femeii;
  • dacă este compus în întregime din celule scuamoase superficiale separate, care sugerează faptul că au fost extrase mai degrabă din vagin decât de pe cervix;
  • dacă nu este bine fixat sau este atât de uscat încât evaluarea devine imposibilă;
  • dacă frotiul celular este întins atât de tare, sau este acoperit de sânge, resturi menstruale, exudat polimorf, bacterii sau spermatozoizi, încât celulele epiteliale nu pot fi evaluate;
  • Este „compus în întregime din celule endocervicale, doar dacă singurul obiectiv al acestui test a fost prelevarea mucoasei endocervicale.”

 

Ghidurile Regatului Unit privind gradul de adecvare al probelor LBC

Ghidurile privind probele LBC din Regatul Unit au fost recent publicate în urma Evaluării tehnologiilor medicale (Kitchener 2015): rezumatul este disponibil la adresa http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-19/issue-22#abstract.  Recomandarea din aceste ghiduri privind 5.000 de probe prelucrate prin testul ThinPrep este în conformitate cu ghidurile UE în timp ce prelucrarea a 15.000 de probe prin metoda SurePath este în conformitate cu practica din Regatul Unit, care este explicată în ABC3 (Smith 2012) și discutată de Duvall (2013). Conform îndrumărilor ABC3 (Smith 2012):

  •  „În RU, o cifră mai mare de 15.000 de celule pentru a defini o probă adecvată LBC a fost adoptată de unele laboratoare în baza îndrumărilor producătorului și a experienței instituțiilor - pilot în LBC.”
  • În sensul acestor ghiduri [ABC3], o probă adecvată în mediu lichid este definită drept una care conține un număr minim de celule scuamoase necesare pentru a asigura o rată de depistare a anomaliei scuamoase și este echivalentă cu cea obținută de pe urma procesării frotiurilor convenționale.”
  • Astfel, diminuarea ratelor necorespunzătoare în Regatul Unit în ansamblu de la 9,3% la 2,4% între anii 2003-04 și 2013-14 este justificat de menținerea mediei procentajului discariozei de grad înalt a probelor corespunzătoare.

 

Ratele medii pentru Regatul Unit în ansamblu

(LBC au fost introduse la nivel național între anii 2003 și 2008)

Anul                            Inadecvat                Discarioză
(1 Apr – 31 Mar)                                       de grad înalt

2003-04                     9.3%                           1.1%

2013-14                     2.4%                           1.2%

 

X