8. Colectarea și procesarea probelor de celule din colul uterin

Îndrumări privind prelevarea probelor de celule

Sunt disponibile îndrumări privind prelevarea probelor de celule pentru citologia convențională sau cea în mediu lichid, ambele fiind la fel de eficiente atât timp cât sunt respectate îndrumările (NHSCSP 2006); (Arbyn et al. 2007).

 

Condițiile clinice necesare pentru prelevarea probei

Probele citologice trebuie prelevate la mijlocul ciclului menstrual: probele menstruale pot fi acoperite de sânge sau celulele endometriale, care apar pe parcursul a câteva zile înainte sau după menstruație și pot duce la interpretarea greșită a modificărilor citologice.

În formularul de solicitare a examenului citologic, pacienta trebuie să precizeze informațiile privind data nașterii, data ultimului ciclu menstrual, simptomele, dacă este cazul, precum și istoricul examinărilor anterioare, informaţii ce pot fi relevante în interpretarea modificărilor citologice și în formularea indicațiilor pentru monitorizare ulterioară.  De exemplu, probabilitatea depistării celulelor endometriale în proba citologică este mare doar în cazul femeilor cu vârsta de peste 40 de ani, dar nu și invers. 

 

  • Probele citologice se prelevă la mijlocul ciclului menstrual
  • Celulele endometriale, prezente în timpul ciclului menstrual, pot duce la interpretarea greșită a rezultatelor citologice
  • În formularul de solicitare se înregistrează datele personale exacte, cum ar fi: numele, data nașterii, istoricul examinărilor anterioare și simptomele (dacă există)
  • Oricare dintre aceste informații pot fi relevante atât pentru rezultatul citologic, cât și pentru recomandarea managementului clinic

 

Procedurile pentru prelevarea probei

La prelevarea probei pentru citologia convențională, clinicianul sau asistentul medical va utiliza spatula extensibilă cu vârf sau celălalt capăt al spatulei Ayre, în funcție de vârsta și paritatea pacientei, cu sau fără o periuța endocervicală.  Periuța cervicală triunghiulară se utilizează pentru citologia în mediu lichid (Figura 8.1).

 

Instrumentele de prelevare a probelor de celule din colul uterin

  1. Spatula Aylesbury (numită și spatula Ayre) pentru prelevarea probelor din colul uterin și din zona de transformare
  2. Periuța endocervicală pentru proba exocervicală
  3. Periuța cervicală triunghiulară (LBC).

 

Figura 8.1 Instrumentele pentru colectarea frotiurilor convenționale și citologice în mediul lichid (Figura 1 din Arbyn et al. 2007)
Figura 8.2 Echipamentul pentru colectarea probelor în mediu lichid

 

De îndată ce echipamentul pentru prelevare este pregătit, clinicianul sau asistentul medical poate începe pregătirea pacientei pentru procedură.

  1. În vaginul pacientei se introduce un specul vaginal: utilizând o sursă directă de lumină, colul trebuie să se vadă clar, apoi trebuie localizat ostiul uterin.
  2. Instrumentele utilizate pentru prelevarea probelor se selectează în funcție de forma și mărimea colului uterin și de amplasarea joncțiunii scuamo-columnară.  
  3. Se îndepărtează cu delicatețe dopul de mucus pentru a se asigura că spatula/periuța endocervicală se află în contact direct cu suprafața epitelială; în caz contrar, este posibilă colectarea unei cantități insuficiente de celule și acoperirea probei cu mucus și celule inflamatorii. 
  4. Pentru prelevarea probelor citologice de la o femeie tânără sau nulipară se potrivește o spatulă Aylesbury sau o vârful extensibil al unei spatule Ayre (Figura 8.3).
  5. În cazul femeilor multipare, se folosește capătul rotunjit.  În cazul femeilor postmenopauză, poate fi nevoie de o periuță endocervicală, precum și de o spatulă pentru proba citologică de la nivelul joncțiunii scuamo-columnară, localizate în interiorul canalului endocervical (Figura 8.4 a și b). 
  6. Periuța cervicală triunghiulară se rotește de cinci ori, la 360 de grade pentru îndepărtarea celulelor din regiunea zonei de transformare, joncțiunii scuamo-columnare și canalului endocervical. Pentru frotiurile convenționale poate fi utilizată o periuța cervicală triunghiulară (Figura 8.4 sau citologie în mediul lichid (Figura 8.4.c și 8.6).
  7. Atât pentru citologia convențională, cât și pentru citologia în mediu lichid, materialul de pe spatulă sau periuța endocervicală se plasează imediat pe o lamă de sticlă sau într-un recipient, pe care, înainte de procedură, se scrie numele pacientului și data naşterii. 
  8. Atât timp cât procesul este suficient de rapid și nu permite celulelor primei probe să se usuce la aer, probele de pe spatulă și periuța endocervicală pot fi întinse pe aceiași lamă (Figura 8.4 d).
  9. Pentru citologia convențională, lama de sticlă se fixează imediat cu un fixator corespunzător (în alcool etilic de 95%), apoi lamele se introduc într-un recipient pentru a fi transportate la laborator și se trimit împreună cu fișa de însoțire corespunzătoare (Figura 8.5).
  10. Probele prelevate pentru citologie în mediu lichid (LBC) trebuie procesate în conformitate strictă cu instrucțiunile producătorului. După prelevarea probelor din colul uterin, vârful instrumentului de prelevare se separă în mediul de transport în recipientul oferit, care apoi se transportă la laborator pentru procesare, în cazul în care se utilizează metoda SurePath. Cu toate acestea, dacă se utilizează metoda ThinPrep, este deosebit de important ca vârful instrumentului de prelevare a probelor să nu fie introdus în recipient (Figura 8.6). 

 

Spatula, periuța endocervicală sau periuța cervicală triunghiulară se rotesc de câteva ori la 3600  pentru a se asigura prelevarea adecvată a probelor din zona de transformare

Dacă proba nu s-a lipit, există riscul ca celulele atipice prezente la nivelul colului uterin să nu fie prelevate, așadar să nu ajungă pe lamă. 

 
Figura 8.3 Prelevarea probelor cu ajutorul spatulei pentru frotiul convențional (http://www.soc.ucsb.edu/sexinfo/article/pap-smear)

 

Figura 8.4 Utilizarea spatulei, periuței endocervicale sau periuței cervicale triunghiulare pentru prelevarea și pregătirea probei pentru frotiul convențional (Figurile 2, 4 și 5 din Arbyn et al. 2007)

Figura 8.4 a) Spatulă extensibilă cu vârf și b) periuță endocervicală
Figura 8.4 c) Periuță cervicală triunghiulară – Colectarea și pregătirea lamei
Figura 8.4 d) Pregătirea spatulei și periuței endocervicale pentru probe pe aceiași lamă

 

Figura 8.5 Fixarea frotiului convențional (Figura 3 din Arbyn et al. 2007)

 

Figura 8.6. Clătirea periuței cervicale triunghiulare într-un fixativ comercial, cu utilizarea instrucțiunilor producătorului pentru ThinPrep 

Figura 8.6 a) Clătirea periuței cervicale triunghiulare (ThinPrep)
Figura 8.6 b) Separarea vârfului periuței și introducerea acestuia în flaconul cu fixator

 

Fixarea frotiurilor convenționale

Fixarea adecvată reprezintă o etapă esențială la prepararea frotiurilor de col uterin. Astfel, prin fixarea frotiurilor se asigură faptul că celulele sunt colorate bine și expuse clar pentru analiza microscopică, precum și că sunt conservate pentru examinarea imediată sau ulterioară.

Fixarea se realizează prin saturarea completă sau scufundarea lamei în unul dintre fixatorii pe bază de alcool, enumerați mai jos, timp de 15-20 de minute, apoi, lama poate fi extrasă din fixator și transportată la laborator pentru procedura de colorație. Ca alternativă, se poate utiliza spray-ul fixator (Figura 8.5).

Spray-ul fixator este compus din alcool și soluție de polietilenglicol, și oferă un strat protector subțire și albicios pe suprafața lamei. Soluția de polietilenglicol trebuie îndepărtată prin scufundare în alcool, înainte de colorație.

Fixatori recomandați pentru citologia convențională:

etanol de 95% (pentru fixare optimă)
izopropanol de 80%
alcool denaturat de 95% (90 de părți – etanol de 95%, cinci părți – metanol absolut și cinci părți – izopropanol absolut)
Alcool pur reactiv (metanol absolut, izopropanol de 80%, acetonă de 90%)

Fixarea trebuie să fie imediată. Frotiul nu trebuie să se usuce la aer înainte de fixare.

Un fixator bun pentru specimele citologice trebuie să întrunească mai multe cerințe:

  1. Trebuie să penetreze rapid celula, astfel încât să se păstreze morfologia celulei.
  2. Micșorarea celulei trebuie să fie uniformă și la un nivel minim pentru a evita distorsiunile morfologice.
  3. Trebuie să permită culorilor să pătrundă în jurul marginii celulelor și să fie corespunzătoare pentru metoda de colorație utilizată.
  4. Trebuie să faciliteze aderența celulelor pe lama de sticlă a microscopului.
  5. Trebuie să fie bactericid, netoxic și permanent.

 

Avantajele citologiei în mediu lichid (LBC)

  • Specialiștii care prelevă probe nu sunt obligați să pregătească frotiuri întinse uniform și să le fixeze imediat înainte de uscarea acestora la aer
  • Pentru LBC celulele trebuie aplicate uniform pe lamă
  • Celulele nu sunt acoperite cu exudat/sânge
  • Suprafață mai mică, mai ușor de analizat
  • Mai puține teste inadecvate și, respectiv, mai puține teste repetate (de ex. în Regatul Unit)
  • Preferată de către majoritatea laboranților și specialiștilor în prelevare
  • Permite efectuarea testelor suplimentare, precum testul HPV, din materialul din același recipient
  • Un singur strat de celule este mai potrivit pentru analiza automată

 

Precizia citologiei în mediu lichid (LBC) față de citologia convențională

Potrivit studiilor anterioare, sensibilitatea citologiei în mediu lichid este mai mare, sau mult mai mare, decât a citologiei convenționale pentru identificarea LSIL, deși aceste rezultate au variat (Lee et al. 1997). 

O meta-analiză efectuată un deceniu mai târziu nu a arătat dovezi de creștere a nivelului de sensibilitate sau specificitate, iar studiile sunt destul de eterogene (Arbyn et al. 2008).  În baza unei Evaluări a tehnologiei medicale, Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică a recomandat utilizarea LBC în Programul de screening a cancerului de col uterin al Serviciului Național de Sănătate (Karnon et al. 2004). 

 

Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică (INEC) a ajuns la concluzia că LBC a fost „cel puțin mai sensibilă și ar putea fi mai bună decât citologia convențională” (2003) și a prezentat celelalte avantaje majore menționate mai sus. 

 

Principalul motiv pentru introducerea LBC în Anglia a fost scăderea uimitoare a ratelor testelor inadecvate, de la aproape 10% până la mai puțin de 2% (Figura 8.5), fapt ce nu a fost înregistrat în oricare alte studii efectuate în lume (Daveyet al. 2006).

LBC practic elimină probele acoperite de exudat, sânge sau artefacte uscate de aer (Siebers și alții 2012), care, în trecut, erau incluse în categoria „probe satisfăcătoare, dar limitate”.

Criteriile utilizate pentru a decide corectitudinea probelor citologice vor fi discutate în altă secțiune.

 

Figura 8.7 Rate inadecvate din Buletinele anuale ale NHSCSP 

 

X