Tabloul clinic, stadiile și tratamentul cancerului de col uterin

Tabloul clinic și paternul de creştere a cancerului de col uterin invaziv este variabil. Tumoarea poate fi polipoidă, papilomatoasă sau fungoasă, sau ea poate fi netedă sau ulcerativă (Figura 4.7). Inițial, majoritatea formelor de cancere au o creștere local-infiltrativă; ulterior se extind spre corpul uterului, în jos în vagin sau lateral în fornixurile pelviene. În cele din urmă tumoarea poate afecta organele adiacente, cum ar fi vezica urinară sau rectul și eventual poate avea loc răspăndirea metastatică spre ficat și alte organe la distanță. Ganglionii limfatici pelvieni sunt afectați la începutul bolii și acest fapt se asociază cu un pronostic nefavorabil.

Figura 4.8. Rezecția chirurgicală a unui carcinom de col uterin (Dharam M. Ramnani, MD, WebPathology.com)

 

Cancerul de col uterin este diagnosticat cel mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 45 și 65 de ani, însă acesta poate afecta și femeile foarte tinere (Austin & Zhao 2012). Mai multe tipuri de cancer detectate prin screening sunt diagnosticate într-o fază incipientă din cauza rigurozității programului de screening de col uterin, medicii clinicieni solicitând investigații ulterioare în cazul în care femeile mai tinere prezintă simptome clinice, și introducerea testelor HPV pe frotiuri cervicale, care apar morfologic doar ca leziuni de grad scăzut. Femeile cu cancer de col uterin invaziv adesea nu prezintă simptome în faza incipientă a bolii; acesta se poate manifesta prin sângerări postcoitale, intermenstruale sau postmenopauză.  Durerile de spate sau hematuria sunt manifestări ale stadiului avansat al tumorii.

Stadiile cancerului de col uterin invaziv

Există cinci stadii clinice ale carcinomului de col uterin descrise de Federaţia Internaţională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO), după cum se arată în Figura 4.8. de mai jos.  Sistemul de clasificare stadială FIGO este utilizat de oncologi pentru planificarea tratamentului. Sistemul TNM descrie tumoarea (T), afectarea ganglionilor limfatici (N) și prezența sau absența metastazelor (M) și este utilizat în rapoartele de histopatologie.

 

Figura 4.9. Stadiile FIGO și TNM ale cancerului de col uterin (OMS)
Figura 4.10. Diagrama stadiilor cancerului de col uterin

 

Stadiul 0 și stadiul I cuprind stadiile preclinice ale carcinomului de col uterin, în care screeningul colului uterin și colposcopia joacă un rol important în stabilirea diagnosticului, deoarece femeile, de obicei, nu prezintă simptome: cancerul nu este vizibil cu ochiul liber și poate fi detectat prin examen citologic. Carcinomul in situ este în prezent sinonim cu CIN3 (stadiul 0).

  • Carcinoamele în stadiul IA sunt cunoscute ca „microinvazive” și sunt, de obicei, detectate prin examen citologic la femeile care nu prezintă simptome pe fundal de CIN3 extins.
    • Carcinoamele în stadiul IA1 sunt definite ca invazii mai mici de 3 mm în adâncime și 7 mm în lățime; cele mai mici leziuni sunt descrise ca „invazie stromală precoce”.
    • Carcinoamele în stadiul IA2 au o adâncime cuprinsă între 3 și 5 mm și o lățime mai mică de 7 mm; ele prezintă un risc ușor mai mare de afectare a ganglionilor limfatici. 
  • Cancerele în stadiul IB1 pot fi simptomatice sau asimptomatice și sunt detectate prin screening (Andrea et al. 2012; Herbert et al. 2010).

 

Stadiile IB2 (mai mult de 4 cm), II, III și IV sunt asociate, de obicei, cu simptome clinice, cum ar fi sângerarea postmenopauză sau postcoitală și cuprind stadiul invaziv clinic al bolii.

Supravieţuirea este direct legată de stadiu. Supravieţuirea de cinci ani este de 100% pentru stadiul 0, 85% pentru stadiul I, 65% pentru stadiul II, 35% pentru stadiul III și 7% pentru stadiul IV.

  • Printre cancerele în stadiul I, supraviețuirea este mai mare pentru carcinoamele în stadiul IA (practic 100%), decât în stadiul IB (complet invazive)

 

Tratamentul cancerului de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin depinde de mai mulți factori. Principalul rezultat al tratamentului oricărui tip de cancer este de a salva viața și elimina tumoarea cât mai curând posibil. Cu toate acestea, pacientele diagnosticate la o vârstă timpurie ar putea dori să aibă copii, ceea ce trebuie de luat în considerare în timpul planificării tratamentului.

Carcinomul in situ/CIN3 (Stadiul 0) necesită o ablație locală sau o excizie a leziunii și a zonei de transformare (TZ) a colului uterin, fie prin diatermie, cu laser, prin excizia electrochirurgicală largă cu ansa a zonei de transformare sau prin conizație, în funcție de mărimea și amplasarea pe colul uterin (Figura 5.10) (Jordan et al. 2008; Prendiville 2009).

 

Figura 4.13. Tipurile zonei de transformare (Figura 1 din publicația Jordan et al. 2008)

 

Cancerele în stadiul IA1 pot fi tratate prin conizație, dacă întreaga leziune și CIN3 ce o înconjoară pot fi excizate complet. 

Trahelectomia sau îndepărtarea completă a colului uterin poate fi efectuată în cazul cancerelor în stadiul IA2 sau IB1 cu o dimensiune mai mică de 2 cm ca tratament de salvare a fertilității.

Cancerele în stadiul IB se tratează, de regulă, prin histerectomie radicală cu sau fără păstrarea ovarelor în funcție de vârsta pacientei.

Tratamentele standard pentru cancerul de col uterin avansat reprezintă histerectomia radicală și/sau radioterapia pelviană. În cazul formelor avansate de cancer poate fi necesară radioterapia și/sau chimioterapia.  Stadiul clinic la momentul stabilirii diagnosticului afectează, de asemenea, pronosticul pentru pacientă.

 

Tipurile histologice de cancer de col uterin

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recunoaşte două tipuri histologice principale de cancer invaziv (OMS)

  • Carcinomul scuamos (care constituie circa 85% din toate cazurile)
  • Adenocarcinomul (care constituie circa 10-15% din toate cazurile)

Alte tipuri de carcinom includ carcinoamele adenoscuamoase, carcinomul adenoid chistic, tumorile neuroendocrine, tumorile mezenchimale, tumorile mixte epiteliale/mezenchimale și carcinomul metastatic, care constituie restul 3-5% din toate cazurile.

 

Concluzii la Capitolul 4

  1. Carcinomul cu celule scuamoase se dezvoltă aproape întotdeauna pe fundal de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN).
  2. Termenul CIN1-3 pentru modificări histologice este sinonim cu displazie ușoară, moderată și severă.
  3. CIN1 se suprapune cu infecția productivă cu HPV de care nu poate fi deosebită.
  4. CIN1, CIN2 și CIN3 prezintă un risc sporit de progresie și o probabilitate redusă de regresie naturală.
  5. Probabilitatea progresiei depinde de persistența HPV și de tipul acestuia.
  6. CIN2 și CIN3 (displazie moderată și severă) sunt tratate ca anomalii de grad înalt, deși CIN2 reprezintă o categorie intermediară slab definită.
  7. Diagnosticul histologic al CIN3 este mai robust decât cel al CIN1 și CIN2: variația părerilor intre observatori este cea mai mică pentru CIN3.
  8. Adenocarcinomul este rar comparat cu carcinomul cu celule scuamoase și este mai puțin probabil de prevenit prin screening.
  9. Adenocarcinomul in situ este un precursor cunoscut al adenocarcinomului endocervical și are un aspect recunoscut în citologie.

 

X