Evolução do teste de Papanicolau para o rastreio do cancer cervical hoje

O teste do esfregaço cervical foi desenvolvido por Dr. George Papanicolaou, um anatomista americano que nasceu e estudou na Grécia e conduziu pesquisas sobre o efeito dos hormônios ovarianos no epitélio do trato genital feminino.

Em 1926, Dr. Papanicolaou relatou que células tumorais poderiam ser vistas na secreção vaginal de mulheres com câncer cervical, publicando o artigo Diagnóstico de câncer uterino por esfregaço vaginal em 1943. A primeira clínica de rastreio do câncer cervical foi aberta em Massachusetts em 1945.

Figura 1.1 George Papanicolaou examinando um esfregaço cervical( http://images.agoramedia.com/everydayhealth/gcms/MIlestones-Womens-Health-History-04-RM-722x406.jpg)

 

Citologia como um teste de triagem – o esfregaço de Papanicolaou

O esfregaço cervical ou teste de Papanicolaou, foi desenvolvido como um teste simples, de custo acessível e sensível que tem sido utilizado em todo o mundo como um teste de triagem por mais de 50 anos. Só no Reino Unido, mais de 3 milhões de esfregaços cervicais são realizados anualmente. O teste envolve a raspagem cuidadosa de uma amostra de células epiteliais da superfície do colo uterino com uma espátula, pincel ou outro dispositivo de coleta.

Na citologia convencional as células são diretamente transferidas da espátula ou pincel para a lamina e em seguida fixadas com um liquido fixador pulverizado ou álcool. Nos dias de hoje, frequentemente utilizamos a citologia em meio líquido como o método preferido de coleta da amostra, uma vez que esta permite ao laboratório produzir seu próprio preparado citológico, bem como manter amostra residual para testes complementares. Seja qual for o método de citologia de meio líquido utilizado, o produto final obtido é o de uma camada fina de células em uma lâmina para avaliação microscópica.

Figura 1.2. Dispositivos de amostragem (De Arbyn et al. 2007: ver Capítulo 8)

 

Triagem citológica

A avaliação microscópica inicial é realizada por um citotecnologista (rastreador primário) que é treinado para detectar células anormais entre os milhares de células normais no esfregaço ou preparado de citologia de meio liquido. As amostras que contêm células anormais são passadas para um cientista-sênior ou patologista consultor o qual classifica a anormalidade de acordo com um sistema terminológico reconhecido e fornece uma recomendação clínica aos médicos sobre como conduzir o tratamento da paciente.

Este teste simples e custo-efetivo já salvou inúmeras vidas desde sua introdução por meio do do tratamento de lesões pré-invasoras. 

Figura 1.3. Incidência de cancer cervical[AP1]  no Reino Unido antes e depois do lançamento do Programa de Triagem Cervical do SNS[AP2]  em 1988

 

O teste de Papanicolaou como parte de um programa nacional de triagem

A organização central com convites a todas as mulheres nos grupos etários alvo provou ser a chave para o sucesso na triagem, conforme demostrado pela diminuição da incidência de cancer cervical desde 1988 no Reino Unido 

O principal objectivo do esfregaço cervical é prevenir o desenvolvimento de câncer invasivo do colo uterino, detectando lesões pré-cancerosas conhecidas em conjunto como neoplasia intra-epitelial cervica[AP1] l (NIC), que geralmente é assintomática e detectada apenas na triagem. O tratamento conservador da NIC por ablação ou excisão local epitélio do anormal reduz significativamente o risco de doença invasiva. Câncer oculto pode também ser encontrado na triagem, antes do aparecimento de sintomas.

Embora a utilidade mais importante do esfregaço cervical é a triagem de toda a população saudável de mulheres com idade entre 25 e 64 anos, ele também pode ser usado para diagnosticar doença em mulheres não participantes do programa de rastreamento, mas que são sintomáticas. Mulheres sintomáticas devem também ser encaminhadas para investigação ginecológica adicional, uma vez que o uso da citologia cervical como um teste diagnóstico único para mulheres sintomáticas é insuficiente. Existe um grande risco do esfregaço ser interpretado como negativo ou inadequado para avaliação, devido à contaminação por sangue, células inflamatórias e restos necróticos associados com câncer invasivo, obscurecendo as células anormais no esfregaço.

 

O papel do papilomavirus humano (HPV)

A descoberta do HPV como o principal agente etiológico do câncer do colo do útero e suas lesões precursoras revolucionou a triagem cervical e o papel da citologia no processo de triagem.

Figure 1.4 Schematic diagram of the human papillomavirus (see Chapter 4)

 

O teste de HPV é agora recomendado para triagem de mulheres com citologia atípica / borderline. O teste de HPV é também recomendado, juntamente com a citologia, para o seguimento do tratamento de NIC (teste de cura). Embora a citologia seja um método sensível para detectar recidiva, mulheres com NIC de alto grau que foram tratadas apresentam risco aumentado para desenvolvimento de câncer e o teste de HPV é mais sensível do que a citologia isolada para detectar recidivas.

Em muitos países a triagem primária pelo teste de HPV está sendo introduzida porque tem se mostrado mais sensível do que a citologia para a detecção de NIC de alto grau. Isto fundamentalmente altera o papel da citologia de um teste de triagem para um teste diagnóstico. No entanto, sto não altera os princípios da citologia cervical ou a sua vital importância do controle de qualidade.

 

Tratamento de lesões pre-cancerosas

Na época em que a triagem começou a ser utilizada, o tratamento limitava-se ao carcinoma in situ, atualmente denominado de neoplasia intra-epitelial cervical grau 3 (NIC3). Conização a frio e histerectomia eram os únicos tratamentos disponíveis.

A ablação ou excisão da NIC e da zona da transformação foi desenvolvida durante a década de 1990 como um método mais conservador mas altamente eficaz de tratamento: excisão da zona de transformação por alça termoelétrica ou cirurgia de alta frequência (CAF). CAF é atualmente o método de eleição embora a conização a frio, traquelectomia, ou mesmo a histerectomia podem ser utilizadas para lesões amplas, neoplasia glandulare e câncer invasivo oculto.

 

Vacinação para HPV

O desenvolvimento da vacina, que foi aprovada em 2005, e a introdução da vacinação para HPV iria posteriormente revolucionar a prática da citologia cervical, colposcopia e tratamento de lesões precursoras do câncer cervical. Em países como a Austrália, mulheres vacinadas já estão entrando nas faixas etárias onde a triagem é indicada e o efeito esperado de redução da prevalência de verrugas genitais e CIN estão sendo observados.

Em consequencia do declínio da prevalência de NIC e câncer, a precisão da sensibilidade e VPP da triagem citológica pode ser comprometida, o que é uma das principais razões pelas quais o teste de HPV está sendo introduzido em muitos países como triagem primária. No entanto, a baixa especificidade do teste de HPV requer a citologia como um teste de triagem diagnóstico - destacando novamente a vital importância do controle de qualidade.

Figura 1.5.  Vacinação para HPV de alto risco (Vide capítulo 7

 

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