Anormalidades glandulares do colo do útero

Adenocarcinoma in situ (AIS) do colo do útero - NIGCde alto grau.

Embora características citológicas típicas de AIS possam ser descritas e reconhecidas, é impossível excluir a presença de invasão quando estas características são vistas. No Reino Unido, o NIGCde alto grau (AIS) e o adenocarcinoma endocervical são descritos coletivamente como neoplasia glandular: quando a neoplasia glandular é diagnosticada em citologia, o carcinoma invasivo já pode estar presente. Tal como com o carcinoma de células escamosas, existem características citológicas que sugerem que o adenocarcinoma pode ser invasivo.

É importante reconhecer as características citológicas da neoplasia glandular e ser capaz de distingui-la da HSIL, embora NIGCfreqüentemente coexista com NIC de alto grau. A conduta da NIGCé diferente da NIC e pode ser difícil de visualizar na colposcopia. 

 

Apresentação

Na neoplasia glandular, as células endocervicais normais estão geralmente presentes, juntamente com as anormais, permitindo ao citologista compará-las entre si. No AIS a arquitetura dos grupamentos esta alterada: o padrão normal de células endocervicais vistas de cima em favo de mel e de lado em "paliçada" devido os núcleos basais é perdida.

Os núcleos são aglomerados e situados em diferentes níveis no epitélio (pseudoestratificação), embora a polaridade das células colunares seja amplamente mantida. As células apresentam-se como lençóis, tiras ou aglomerados - com discreta perda de coesão na superfície dos grupos celulares. Células isoladas não são uma característica do AIS e seu reconhecimento depende em grande parte da arquitetura dos grupos celulares.

Os núcleos tendem a ser alongados, e a diminuição da coesividade celular na superfície curva dos grupamentos, tendem a projetar as células de forma espalhada e afuniladas semelhante às penas na ponta de uma asa: característica conhecida como feathering.

Alguns grupos têm áreas onde um lúmen (ácino) parece estar se formando; Esta é uma característica que ajuda a indicar a origem glandular das células. A formação de roseta, onde todos os núcleos se alinham como pétalas para formar um ácino, é também uma característica de neoplasia glandular.

 

Núcleo

As características nucleares dependem do grau de diferenciação e do tipo do adenocarcinoma. No AIS típico, os núcleos são redondos a ovais ou alongados. O padrão da cromatina é fino ou moderadamente granular com distribuição uniforme. Os nucléolos são geralmente pequenos ou imperceptíveis e podem não estar presentes.

 

Citoplasma

Em adenocarcinoma endocervical bem diferenciado ou AIS o citoplasma se assemelha ao do epitélio glandular normal do qual ele surge. O citoplasma é colunar, delicado e pode ser vacuolizado devido à secreção de mucina.

 

AIS pouco diferenciado

O AIS pode ser pouco diferenciado e apresentar características mais frequentemente observadas em adenocarcinoma invasivo do qual não pode ser distinguido. As células estão em grupamentos tridimensionais, núcleos aumentados e redondos com nucléolos múltiplos proeminentes. Alternativamente, AIS pouco diferenciado pode ser semelhante ao carcinoma epidermóide não-queratinizante.

 

Adenocarcinoma endocervical in situ e invasivo

  • Embora a aparência típica de AIS possa ser reconhecida, não existem critérios citológicos para excluir a invasão ou para separar in situ do adenocarcinoma endocervical invasivo;
  • O termo "neoplasia glandular" no sistema britânico refere-se a adenocarcinoma in situ ou invasivo.
  • O adenocarcinoma invasivo tem uma variedade de aparências citológicas dependendo do tipo de célula e grau de diferenciação;
  • Tal como no carcinoma de células escamosas, existem certas características citológicas que podem sugerir a presença de invasão.

 

Typical appearance of glandular neoplasia may be examined as a scanned LBC slide [Link to win.eurocytology.eu/virtualslides/gyn/vs-015]

Figure 9c-22 (a-c).  Typical features of AIS

(a) AIS (NIGCde alto grau) reconhecido como tal por 77% dos participantes na Conferência de Terminologia do BSCC (2002); 14% chamaram de alterações limítrofes em células endocervicais, 8% benignas (metaplasia tubo-endometrioide ou células do segmento uterino inferior) e 1% de discariose grave. Pseudostratificação e "rosetas" são vistas, bem como a forma oval típica de núcleos com cromatina finamente granular.
(b) AIS com feathering na borda de um grupamento aglomerado de células.
(c) AIS com feathering e alguma perda de coesão celular na margem do grupamento de células.

 

Adenocarcinoma do colo do útero

A forma mais comum de adenocarcinoma do colo do útero é o adenocarcinoma do tipo endocervical secretor de mucina, que é frequentemente precedido por AIS ou coexiste com ele. O carcinoma de células endocervicais também pode ser endometrioide, intestinal, célula clara ou de desvio mínimo. Estes tipos de carcinoma raramente são diagnosticados em citologia cervical, mas podem explicar aparências incomuns de neoplasia glandular.

Em vez de ser diretamente amostrado por uma espátula, ou uma escova, o adenocarcinoma, particularmente da cavidade endometrial ou de noutra parte do aparelho genital, é mais susceptível de esfoliar células malignas que se separam do tumor e passam pelo canal endocervical. As células de adenocarcinoma esfoliadas tendem a "rolar" quando estão em um ambiente fluido ou mucóide e aparecem como grupamentos de células tridimensionais. Os tumores diretamente amostrados envolvendo o canal endocervical ou ectocérvice têm um aspecto "recentemente amostrado": as células não são degeneradas e são abundantes. A citologia não é geralmente realizada em canceres clínicos sintomáticos. Os adenocarcinomas invasivos que são amostrados  são mais susceptíveis de serem carcinomas ocultos precoces.

As características citológicas do adenocarcinoma invasivo mais importantes são consideradas em três categorias:

1. Carcinoma endocervical com características que sugerem invasão;

2. Carcinoma endometrial exfoliado da cavidade endometrial;

3. Adenocarcinoma extra-uterino em citologia cervical.

 

1. Carcinoma endocervical com características que sugerem invasão

Apresentação e citopatologia

O adenocarcinoma, especialmente quando diretamente amostrado, tende a apresentar fragmentos de tecido grandes ou pequenos e lençóis de células ao longo da amostra. Há um aglomerado nuclear exagerado e os fragmentos de tecido são desorganizados. A aparência endocervical normal de favo de mel é perdida, mas os vacúolos de mucina podem indicar o tipo de adenocarcinoma. Existem poucas células isoladas, dispersas. As características do AIS também podem estar presentes.

O citoplasma delicado pode ser abundante, os núcleos excêntricos e pode não ser vistos vacúolos de mucina e a morfologia colunar.

A presença de glóbulos vermelhos, sangue lisado e detritos necróticos pode sugerir carcinoma invasivo.

O adenocarcinoma bem diferenciado tem núcleos relativamente uniformes semelhantes aos observados no AIS, dos quais não pode ser distinguido. Os núcleos são de forma redonda a oval e são hipercromáticos, mas a cromatina finamente granular e uniformemente distribuída. A membrana nuclear é regular em contorno, mas pode ser mal definida.

Adenocarcinoma mal diferenciado apresenta características que podem sugerir a possibilidade de carcinoma invasivo, embora a forma mal diferenciada de AIS seria semelhante. Os núcleos tendem a ser redondos, pleomórficos e aumentados com variação do tamanho celular dentro dos grupos celulares. Os núcleos podem ser hipocromáticos com cromatina irregularmente distribuída e clareamento nuclear. Nucléolo são proeminentes e podem variar de pequeno a grande, irregular e / ou múltiplos. Figuras de mitoses provavelmente serão frequentes. A multinucleação é uma característica comum.

O carcinoma endocervical pode ser do tipo endometrioide, que apresenta um aspecto bastante diferente, que pode ser confundido com células da cavidade uterina endometriais hiperplásicas ou neoplásicas. Tal como com outras formas de neoplasia glandular cervical, pode coexistir com NIC escamosa.

Figure 9c-24 (a-b) Adenocarcinoma endocervical invasivo

 

(a) Adenocarcinoma invasivo com núcleos vesiculares pálidos em um aglomerado tridimensional
(b) Carcinoma cervical endometrioide diagnosticado durante a investigação de HSIL. Um pequeno foco de adenocarcinoma foi rodeado por NIC2. Como neste caso, o carcinoma endocervical endometrioide tende a ter células pequenas com relativamente pouco citoplasma. Histologicamente, as células são pseudoestratificadas sem secreção de mucina.

 

 

2. Carcinoma endometrial exfoliado da cavidade endometrial

O adenocarcinoma não cervical mais comum a ser visto em amostras de citologia cervical é o carcinoma endometrial, que raramente pode ser encontrado em amostras de citologia de rotina em mulheres sem sintomas. O carcinoma endometrial é mais frequentemente diagnosticado através da investigação de sintomas, particularmente hemorragia na pós-menopausa, caso em que as amostras citológicas são improváveis ​​de serem tomadas. O carcinoma endometrial raramente é visto em mulheres abaixo de 40 anos de idade.

Apresentação e aparência citológica

O carcinoma endometrial é exfoliado de modo que as células podem ser degeneradas, poucas em número e apresentando-se como pequenos aglomerados arredondados de células glandulares atípicas. Os núcleos tendem a ser pálidos, vesiculares e excêntricos com nucléolos proeminentes. O citoplasma também apresenta coloração pálida e contém tipicamente polimorfos neutrófilos ingeridos.

O fundo das células epiteliais do colo do útero é normalmente limpo e o padrão celular em uma mulher pós-menopausa pode ser estrogenizado.

Não é possível fazer uma distinção  na citologia entre o carcinoma endometrial e a proliferação atípica do endométrio.

 

Figure 9c-25. Adenocarcinoma endometrial

 

Carcinoma endometrial com núcleos excêntricos e formação acinar em um esfregaço cervical convencional.

 

Adenocarcinoma extra-uterino em citologia cervical

 

O adenocarcinoma pode esfoliar da cavidade peritoneal, ovários ou trompas de Falópio tipicamente apresentado como grupamentos papilares tridimensionais de células em um fundo limpo. O carcinoma de mama, particularmente o carcinoma lobular invasivo, pode mestatisar amplamente e ser visto em amostras de citologia cervical. O aparecimento das células depende da célula ou origem e grau de diferenciação. O diagnóstico depende do reconhecimento de células de adenocarcinoma cuja origem é determinada a partir da história clínica. O carcinoma ovariano é o carcinoma extra-uterino mais comumente  visto nos esfregaços convencionais.

 

Células glandulares atípicas

Conforme descrito acima existem mimetizadores abundantes de neoplasia glandular, o que pode ocasionalmente justificar relatos de células glandulares atípicas ou alterações limítrofes em células endocervicais. Estes devem ser raros se as aparências típicas de AIS são reconhecidas, características que sugerem adenocarcinoma invasivo procuradas e consideradas as informações clínica.

Os principais problemas que levam a um relatório de AGC resultam de interpretações inadequadas de alterações reativas em células endocervicais. Estas últimas podem mostrar depleção de mucina e encolhimento do citoplasma colunar, caso em que apresentam problemas semelhantes às células metaplásticas imaturas. [Ver Capítulo 9b - Alterações normais e benignas]

Quando houver incerteza quanto ao diagnóstico de AIS ou adenocarcinoma, o termo AGC favorecendo neoplasia é usado em TBS.

Relatórios de AGC devem explicar as dificuldades na forma de comentários e especificar se as células atípicas são endocervical, endometrial ou células de origem indeterminada.

 

Pontos de aprendizagem do Capítulo 9c

  1. A triagem cervical efetiva depende dos citologistas reconhecerem células anormais em um fundo de milhares de células normais;
  2. Discariose, que é um termo descritivo para as mudanças nucleares de SIL, depende de um padrão anormal da cromatina nuclear e de irregularidades nas membranas nucleares.
  3. O aumento da relação nuclear / citoplasmática é a principal característica para distinguir o SIL de baixo e alto grau.
  4. A atividade mitótica, a hipercromasia, o alargamento nuclear e a multinucleação podem ser observadas em células discarióticas, mas estas características são variáveis ​​e não são por si mesmas, diagnóstico de SIL.
  5. A coilocitose é uma característica da infecção produtiva pelo HPV, que não pode ser confiavelmente distinguida da NIC1 na histologia ou da LSIL na citologia.
  6. A maioria das LSIL é causada pelo HPV, quer presente ou não coilocitose.
  7. Núcleos tendem a ser maiores em LSIL do que HSIL e o aumento da relação N/C é em grande parte devido à redução do tamanho citoplasmático refletindo incompleta maturação das células escamosas.
  8. O termo ASC-US é utilizado quando é verdadeiramente difícil distinguir alterações benignas, reactivas ou degenerativas de LSIL ou HPV.
  9. A HSIL pode apresentar-se como grupamentos de células hipercromáticas aglomeradas em que as alterações nucleares são melhor vistas nas margens ou em células isoladas entre os grupamentos.
  10. Os núcleos HSIL podem ser hiper ou hipocromáticos: o diagnóstico depende do padrão da cromatina e da irregularidade da membrana nucleares.
  11. ASC-H deve ser usado com limitações, mas pode evitar falsos positivos e falsos negativos.
  12. Carcinoma invasivo não pode ser diagnosticado apenas pela citologia , mas certas características como diátese tumoral pode sugerir invasão.
  13. Embora a aparência típica de AIS possa ser reconhecida, não existem critérios citológicos para excluir a invasão ou para separar adecarcinoma endocervical  in situ do invasivo.

 

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