Falsos positivos em potencial

Falsos positivos em potencial

Apesar das implicações clínicas de falsos positivos parecerem menos significativas que dos falsos negativos, causam ansiedade desnecessária às pacientes e tratamentos excisionais desnecessários.

This is now known to increase the risk of premature rupture of membranes in pregnancy.

Although the risks are associated with large excisions rather than LLETZ (Castanon et al. 2014), it is clearly important to avoid false positive cytological reports.  

A pista para se evitar falsos positivos é a familiaridade com processos reativos e metaplásicos do colo uterino na ausência de neoplasia

 

É evidente que para escrutinadores que são expostos a toda gama de amostras regularmente - mas igualmente importante para patologistas que precisam ser familiarizados com as várias alterações benignas que são frequentemente e corretamente encaminhadas pelo citotecnologista como negativo.

É também importante no contexto de rastreamento primário da infecção pelo HPV quando será necessário emitir laudos negativos confiáveis, já que as amostras são todas de pacientes positivas para HPV de alto risco.

 

Falsos positivos em potencial são causados pelos seguintes itens:

  • Alterações inflamatórias reacionais (por exemplo vaginite atrófica, cervicite folicular, endocervicite e reparo)
  • Metaplasia (e.g. metaplasia escamosa imatura, metaplasia tubária, metaplasia tuboendometrial)
  • Células endometriais - especialmente do segmento uterino inferior
  • Células inflamatórias (e.g. linfócitos e histiócitos)

 

Alterações inflamatórias reacionais que podem mimetizar neoplasia

  • Alterações associadas à atrofia são frequentemente associadas com processo inflamatório leve, que são geralmente subclínicos e não requerem tratamento. O padrão da vaginite atrófica é uniforme tanto na citologia convencional quanto no meio líquido; alterações bruscas de grupos de células com hipercromasia ou cromatina irregular devem ser identificadas e relatadas, se presentes.
  • Qualquer forma de cervicite em mulheres na idade reprodutiva resulta em "desvio para a esquerda" com maior quantidade de células metaplásicas imaturas se comparadas com células superficiais. Esse fato é observado na reação ao Trichomonas vaginalis, que pode mimetizar HSIL - usualmente moderada em vez de acentuada. 
  • Endocervicite é caracterizada por perda da secreção de mucina pelas células colunares, tornando-as semelhantes a células esquamosas imaturas - por vezes mimetizando HSIL. Pode ser visto ainda em pólipos endocervicais benignos.
  • Reparo é caracterizado por núcleos vesiculares com nucléolo proeminente e membranas nucleares regulares. 

 

Figura 10.5 mostra exemplos de alterações reativas benignas com risco para erro diagnóstico de HSIL. 

a) Atropic vaginitis: degenerate hyperchromatic nuclei and karyorrhexis in orangeophilic cells with NC ratio consistent with atrophic epithelium. This appearance could be confused with HSIL but the pattern was consistent throughout the slide and follow up confirmed as negative.
(b) Endocervical polyps are associated with inflammation involving endocervical and immature metaplastic cells, which may be difficult to distinguish from each other.  This cell group has some features suggesting glandular neoplasia but the variably hyperchromatic nuclear chromatin is regular and the nuclear membranes are even (unlike HSIL or CGIN).  Pseudomultinucleation with abundant cytoplasm and a low nuclear/cytoplasmic is seen.
(c) Non-specific endocervicitis The cells on the margin of this group are columnar but the cytoplasm is reduced in size due to mucin depletion, which is a feature of non-specific endocervicitis (and may also be seen with endocervical polyps).  There is no nuclear crowding, the chromatin pattern and membranes are regular, and there is no pseudostratification to suggest CGIN.
(d) Repair/regeneration This conventional Pap smear was incorrectly reported as suspicious of glandular neoplasia and is an example of extreme changes that may be seen in repair and regeneration. The cervix appeared irregular at colposcopy and was also suspicious for malignancy; a small diagnostic LLETZ was carried out. Histology showed follicular cervicitis with marked regenerative and repair changes in the overlying epithelium.  In retrospect, the even nuclear membranes and fine chromatin pattern in flat rather than 3-dimensional cells confirmed this to be a false positive.  Nevertheless, histological correlation was essential to provide the final diagnosis.

 

Núcleo degenerado e hipercromático com baixa relação núcleo/citoplasmática torna o diagnóstico de HSIL improvável em (a) e (b). Cariorrexis observada em grupo de células atróficas (a), típico da vaginite atrófica; facilitado quando o padrão se repete em todo o esfregaço. Pseudomultinucleação com citoplasma abundante e baixa relação núcleo/citoplasmática é observada em (b). A cromatina e as membranas são evidentes nas células glandulares pequenas e vacuoladas em (d). O padrão da cromatina e das membranas são regulares em (e) e não há pseudoestratificação para sugerir NIGC. Nucléolos proeminentes em (c) são típicos de reparo; nucléolo bem definido em (f), as membranas são bem definidas e com baixa relação núcleo/citoplasmática. A não ser em (a) e (d) nenhum desses casos foram considerados negativos; (c) foi erroneamente interpretado como "suspeito para adenocarcinoma"; (f) foi relatado como discariose moderada e Trichomonas foi identificado (em outra área da lâmina) na revisão; (b) e (e) foram considerados como limítrofes.

 

Alterações metaplásicas

Metaplasia escamosa imatura é a armadilha mais comum e pode ser difícil de distinguir de HSIL - especialmente a "discariose moderada" ou "HSIL favorecendo NIC2". Este problema é especialmente encontrado em citologias de meio líquido (ThinPrep) e foi considerado como um dos principais problemas na conferência da terminologia de BSCC.

  • A atenção para a cromatina nuclear regular, membranas nucleares regulares e bem definidas, nucléolos proeminentes e relação núcleo/citoplasmática normal esperadas em uma célula metaplásica podem geralmente resolver a questão.

 

Figura10.6 Metaplasia imatura atípica

 

(a) ThinPrep LBC preparation showing dense hyperchromatic nuclei with NC ratio normal for immature metaplasia; irregular chromatin (dyskaryosis) is lacking.
(b) Conventional smear incorrectly reported as moderate dyskaryosis.

 

A LBC sample reported as moderate dyskaryosis/HSIL favour CIN2 that was found on cervical biopsy and LLETZ to be HPV only without CIN can be examined as a scanned slide [Link to win.eurocytology.eu/virtualslides/gyn/vs-031].  Cytology was reviewed as HPV change in squamous metaplasia, which could be regarded as ASC-US.)   

 

Atypical immature squamous metaplasia

The term ‘atypical immature squamous metaplasia’ has been used in the past for histological biopsies, which corresponds to the difficulty of distinguishing immature metaplasia from SIL in cytology.

Immunostaining for p16 and Ki67 (Duggan et al. 2006) or CK17 and p16 (Regauer & Riech 2007).) and can distinguish immature metaplasia from LSIL and HSIL in the majority of cases. [Link to Chapter 12 - Cytology in a multidisciplinary setting]

 

Tuboendometrioid metaplasia

Tuboendometrioid metaplasia (TEM) and, less frequently, endometriosis may be seen on the cervix especially after procedures such as LLETZ and cone biopsy (Ismail 1991; Hirschowitz et al. 1994).Figure 10.7 (a-f) Endometrial and tubal metaplasia mimicking HSIL

Figure 10.7

(a) Typical low-power appearances of TEM help to avoid over-diagnosis as do stromal cells at high-power.
(b) Stromal cells at high-power are seen as uniform oval cells with even finely granular chromatin and inconspicuous nuclear membranes.
 

Tubal metaplasia

  • Tubal metaplasia may be seen in the absence of TEM when it may mimic HSIL. 
  • Cytologically, the cells have plump enlarged nuclei. Basal plates can usually be seen even in the absence of cilia, which are diagnostic of tubal cells. 
  • Tubal metaplasia with inconspicuous cilia and basal plates may be a cause of false positive reports (Figure 10.8 b-c).

Figure 10.8

(a) Tubal metaplasia in LBC with conspicuous cilia and basal plates.
(b) Plump round nuclei incorrectly reported on a conventional smear as moderate dyskaryosis but reviewed as tubal metaplasia when cilia and basal plates were noted (after the histological diagnosis was known).
(c) Ciliated cells of tubal metaplasia on a colposcopic biopsy of the case illustrated in (b): unnecessary treatment was avoided by cytology review at a multidisciplinary meeting.

 

Endometrial cells

Endometrial cells may be a cause of false positive reports when they are seen outside the dates expected by date of the last menstrual period and when they do not present the classical appearances illustrated in Chapter 9b.

Two situations when endometrial cells have presented pitfalls in diagnosis are illustrated below: i) IUCD changes when the presence of a device was not known and ii) lower uterine segment sampling, especially when the endocervical canal is shortened after excisional biopsies of CIN.

Figure 10.9

(a) Typical appearance of ‘bubble gum cells’ in a patient with an IUCD that had not been mentioned on the request form.  This was incorrectly reported as atypical glandular cells in a woman over 40 years of age.  Colposcopy was negative and the cytological diagnosis revised on review.
(b) Lower uterine segment endometrial cells sampled after cone biopsy for CIN3. This was reported as borderline, high-grade dyskaryosis not excluded (equivalent to ASC-H) but colposcopy was negative and the report revised on review. Note the even nuclear membranes and finely granular chromatin.

 

Células inflamatórias que podem simular HSIL (Figura 10.8)

Os histiócitos podem ter núcleos um tanto hipercromáticos que simulam células metaplásicas imaturas. Atenção para os arranjos com células isoladas do restante do arranjo e a presença de núcleos rechaçados podem ajudar no reconhecimento destas células

Linfócitos observados nos arranjos da cervicite folicular podem causar um problema se os núcleos dos corpos tingíveis não estiverem presentes. A borda fina do citoplasma azul nos linfócitos é indistinta em preparações fixadas em álcool e as células podem ser agrupadas em amostras de meio líquido, ao invés de dispersas como é visto em esfregaços convencionais. O padrão típico da cromatina finamente granular de pequenos linfócitos, associado a células linfóides imaturas maiores com nucléolos proeminentes adjacentes à membrana nuclear, é distinto das células endometriais do estroma e HSIL.

 

Figure 10.10 Células inflamatórias simulando NIC 

(a) Histiócitos num esfregaço normal

(b) Linfócitos na cervicite follicular

 

Como está óbvio a partir da seção anterior, o diagnóstico diferencial em muitos desses casos falsos positivos, podem ser confundido com alterações reativas e com risco de serem falsos negativos.

The main causes of false positive cytology

  • Reactive inflammatory changes (e.g. atrophic vaginitis, follicular cervicitis, endocervicitis, repair)
  • Metaplasia (e.g. immature squamous metaplasia, tubal metaplasia, tubo-endometrioid metaplasia)
  • Endometrial cells – especially from the lower uterine segment
  • Inflammatory cells (e.g. lymphocytes and histiocytes)
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