Apresentação clínica, estágios e tratamento do câncer cervical

A apresentação clínica e o padrão de crescimento do câncer cervical é variável. O tumor pode ser polipóide, papilomatoso ou fungóide, ou pode ser plano ou ulcerado (Figura 4.7). Inicialmente, como na maioria dos cânceres, há crescimento ou expansão local; ele se desloca superiormente para dentro do corpo do útero, inferiormente para a vagina ou lateralmente para os anexos pélvicos. Eventualmente o tumor pode alcançar órgãos adjacentes como bexiga ou reto e expansão metastática eventual para o fígado e outros órgãos distantes pode ocorrer. Envolvimento dos linfonodos pélvicos ocorre precocemente na doença e está associado com pior prognóstico.

Figure 4.8. Ressecção cirúrgica de carcinoma cervical (Dharam M. Ramnani, MD, WebPathology.com)

 

O câncer cervical é mais comumente diagnosticado em mulheres na faixa etária entre 45-65, no entanto eles podem ocorrer em mulheres muito jovens (Austin & Zhao 2012). Mais cânceres detectados através do rastreio estão sendo diagnosticados em um estágio inicial devido à eficácia do programa de rastreio do colo uterino, aos clínicos solicitando investigação adicional quando mulheres mais jovens apresentam sintomas, e à introdução de testes de HPV em esfregaços colpocitológicos que morfologicamente apresentam apenas lesões de baixo grau. Mulheres com câncer cervical são frequentemente assintomáticas no estágio inicial da doença; elas podem apresentar sangramento pós-coito, intermenstrual, ou pós-menopausa.  Dores na coluna ou hematúria apresentam-se quando o tumor está em estágio avançado.

 

Estágios do câncer cervical invasor

Há cinco estágios clínicos do carcinoma do colo uterino descritos pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) como apresentado abaixo na Figura 4.8.  O sistema de estadiamento da FIGO é utilizado por oncologistas para planejamento terapêutico. O sistema TNM descreve o tumor (T), o envolvimento de linfonodos (N) e presença ou ausência de metástases (M) e é utilizado no laudo histopatológico.

 

Figure 4.9. Estadiamento do câncer cervical FIGO e TNM (OMS)
Figure 4.10. Apresentação em diagrama dos estágios do câncer cervical

 

  • Estágio 0 e Estágio I compreendem os estágios pré-clínicos do carcinoma do colo uterino nos quais o rastreio e a colposcopia exercem um papel importante no diagnóstico já que as mulheres são frequentemente assintomáticas: o câncer não é visível a olho nu e pode ser detectado pela citologia. Carcinoma in situ é agora sinônimo de NIC3 (estágio 0).
  • Estágio IA são os carcinomas conhecidos como ‘microinvasivos’ e são geralmente detectados na citologia em mulheres assintomáticas no contexto de NIC3 difuso.
    • IA1 são carcinomas definidos por invasão menor que 3 mm em profundidade ou 7 mm em extensão; as menores lesões são descritas como ‘invasão estromal inicial’.
    • IA2 são carcinomas que têm entre 3 e 5mm em profundidade e menos de 7 mm em extensão; estes apresentam um risco levemente maior de envolvimento de linfonodos. 
  • Estágio IB1 são cânceres que podem ser tanto sintomáticos quanto assintomáticos e detectados por rastreio (Andrea et al. 2012; Herbert et al. 2010).

 

Estágio IB2 (mais de 4-cm), II, III and IV  são geralmente associados com sintomas clínicos como sangramento pós-coito ou pós-menopausa e compreendem o estágio clinicamente invasivo da doença.

A sobrevida está diretamente relacionada ao estágio. Sobrevida em cinco anos é de 100% para o estágio 0, 85% para o estágio I, 65% para o estágio II, 35% para o estágio III e 7% para o estágio IV.

  • Dentre os cânceres em estágio I a sobrevida é maior para IA (próxima de 100%) do que para IB.

 

Tratamento do carcinoma cervical

O tratamento do câncer cervical depende de vários fatores. O resultado principal para qualquer tratamento de câncer é preservar a vida e remover o tumor o mais rápido possível. No entanto, pacientes diagnosticadas em idades mais jovens podem ainda querer ter filhos, o que é levado em consideração no planejamento do tratamento.

Carcinoma in situ/NIC3  (Estágio 0) requer ablação local ou excisão da lesão e da zona de transformação (ZT) do colo uterino, por diatermia, laser, excisão alargada em alça da ZT ou excisão em cone dependendo do seu tamanho e sua localização no colo (Figura 5.10) (Jordan et al. 2008; Prendiville 2009).

 

Figure 4.13. Tipos de zonas de transformação (Figura 1 de Jordan et al. 2008)

 

Cânceres em estágio IA1 podem ser tratados por excisão em cone se a lesão completa e a NIC3 adjacente puderem ser completamente excisadas. 

Traquelectomia, ou a remoção completa do colo uterino, pode ser executada para cânceres nos estágios IA2 ou IB1 com menos de 2cm de tamanho como um tratamento para preservação da fertilidade.

Cânceres em estágio IB são geralmente tratados por histerectomia radical com ou sem preservação dos ovários de acordo com a idade da paciente.

Os tratamentos padronizados para câncer cervical avançado são histerectomia radical e/ou radioterapia pélvica. Cânceres mais avançados podem requerer radioterapia e/ou quimioterapia. O estágio clínico no momento do diagnóstico também afeta o prognóstico da paciente.

 

Tipos histológicos do câncer cervical

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece dois tipos histológicos principais de câncer invasivo (OMS)

  • Carcinoma escamoso (que constitui cerca de 85% dos casos)
  • Adenocarcinoma (que constitui cerca de 10-15% dos casos)

Outros tipos de carcinoma incluem carcinomas adenoescamosos, carcinoma adenóide-cístico, tumores neuroendócrinos, tumores mesenquimais, tumores mistos epiteliais/mesenquimais e carcinoma metastático e constituem os 3-5% de casos restantes.

Learning points from Chapter 4

  1. Squamous cell carcinoma almost always develops in a background of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).
  2. The term CIN1-3 for histological changes is synonymous with mild, moderate and severe dysplasia.
  3. CIN1 overlaps with productive infection with HPV from which it cannot be distinguished.
  4. CIN1, CIN2 and CIN3 have an increasing risk of progression and a decreasing likelihood of natural regression.
  5. Likelihood of progression depends on persistence of HPV and its type.
  6. CIN2 and CIN3 (moderate and severe dysplasia) are managed as high-grade abnormalities although CIN2 is a poorly defined intermediate category.
  7. Histological diagnosis of CIN3 is more robust than that of CIN1 and CIN2: inter-observer variation is least for CIN3.
  8. Adenocarcinoma is rare compared with squamous cell carcinoma and is less likely to be prevented by screening.
  9. Adenocarcinoma in situ is a known precursor of endocervical-type adenocarcinoma and has a recognizable appearance on cytology.

 

X