Związek pomiędzy zakażeniem HPV a rakiem szyjki macicy

Badanie cytologiczne szyjki macicy odgrywa istotn? rol? w profilaktyce raka szyjki macicy. Ocena rozmazu cytologicznego jest pracoch?onna i musi by? dokonana przez wyspecjalizowanego cytotechnika. Interpretacja rozmazów cytologicznych jest subiektywna i przez to obarczona b??dem. Zastosowanie obiektywnego testu diagnostycznego identyfikacji wirusów HPV wysokiego ryzyka w oparciu o metod? molekularn? móg?by stanowic alternatyw? dla badania cytologicznego.

Oceniono test HPV DNA w trzech uk?adach:

  • jako pierwotny test skryningowy
  • jako badanie dodatkowe do badania cytologicznego
  • jako element monitorowania pacjentki po leczeniu lub jako "test wyleczenia"

Test Hybrid Capture jako pierwotny test skryningowy.

HPV jest cz?stym zaka?eniem przenoszonym drog? p?ciow?. Badania przeprowadzone metod? Hybrid Capture 2 (HC2) lub PCR wskazuj?, ?e u kobiet stwierdza si? 70% ryzyko zaka?enia HPV w ci?gu ca?ego ?ycia. wi?kszo?? kobiet ulega zaka?eniu przed 30 rokiem ?ycia, zaka?enia ma charakter przemijaj?cy i zwykle nie jest zwi?zane z powstaniem raka szyjki macicy. Tylko u niewielkiego odsetka kobiet stwierdza si? przetrwa?? infekcj?, która niesie ze sob? ryzyko rozwoju raka szyjki macicy. W zwi?zku z tym test HPV DNA, jako pierwotny test skryningowy jest skierowany do kobiet starszych, u których istnieje prawdopodobie?stwo przetrwa?ego zaka?enie, zwi?zanego z wysokim ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy.

Przeprowadzono liczne badania celem porównania czu?o?ci i specyficzno?ci skryningu metodami: molekularn? HPV DNA, badania cytologicznego szyjki macicy i kolposkopii u kobiet ze zwi?kszonym ryzykiem wyst?pienia raka szyjki macicy. Przegl?d 14 bada? opublikowany przez Franco (Franco EL, 2003, J Nat Cancer Inst monograph 31) oraz du?e badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii Przez Cuzick i wsp. (Lancet 2003: 362;1871-1876) wykaza?y, ?e skryning metod? HPV DNA charakteryzuje si? wi?ksz? czu?o?ci? ale mniejsz? specyficzno?ci? ni? badanie cytologiczne wykonane u kobiet z grupy zwi?kszonego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy. Ujemny wynik testu molekularnego HPV DNA cechowa? si? wysok? negatywn? warto?ci? predykcyjn?, w granicach 97%-100% (tj. bardzo niskim prawdopodobie?stwem wyst?pienia raka szyjki macicy przy ujemnym wyniku testu). W zwi?zku z wynikami opublikowanymi w wy?ej przedstawionych pracach zaproponowano dwa rodzaje post?powania w skryningu raka szyjki macicy z wykorzystaniem HPV DNA jako pierwotnego testu skryningowego.

Pierwszy rodzaj post?powania zaleca wspólne stosowanie testu HPV DNA i badania cytologicznego jako pierwotnego testu skryningowego u starszych kobiet (tj. powy?ej 30 roku ?ycia). Ujemny wynik testu HPV DNA i ujemny wynik badania cytologicznego daje tym kobietom podwójn? pewno?c, ?e nie wyst?pi u nich rak szyjki macicy. Koszt podwójnego badania mog?yby by? obni?ony przez zmniejszenie cz?sto?ci wykonywania bada?.

Drugi rodzaj post?powania dotyczy wykonywania bada? w dwóch etapach u kobiet powy?ej 30 roku ?ycia. W pierwszym etapie wykonuje si? test HPV DNA. W drugim etapie wykonuje si? badanie cytologiczne ale tylko u kobiet, u których stwierdzono dodatni wynik testu HPV DNA.

G?ównym problemem badania HPV DNA jest niska specyficzno?c testu w odniesieniu do zmian o charakterze CIN i raka szyjki macicy. Do tej pory nie ustalono sposobu post?powania z kobietami, u których stwierdza si? dodatni wynik testu HPV DNA i ujemny wynik badania cytologicznego. Zaleca si? ?cis?? obserwacj? chorej z uwagi na ryzyko rozwoju CIN. Castle i wsp. (Cancer 2002:95;2145-2151) wykazali, ?e u 15% kobiet, u których stwierdzono dodatni wynik testu HPV DNA i ujemny wynik badania cytologicznego w przeci?gu 5 lat dosz?o do rozwoju CIN. Podwy?szenie warto?ci progowej testu HPV DNA mo?e w przysz?o?ci zmniejszyc ryzyko fa?szywie dodatnich przypadków.

Test HPV DNA jako uzupe?nienie badania cytologicznego

Jednym z problemów diagnostyki cytologicznej szyjki macicy jest ustalenie zasad post?powania z kobietami, u których rozpoznano ASCUS albo LSIL. Liczne badania wykaza?y, ?e kobiet z cytologicznym rozpoznaniem ASCUS stwierdzono zmiany o charakterze CIN2, CIN3 lub raka naciekaj?cego. W 2000 roku przeprowadzono randomizowane wieloo?rodkowe badanie ALTS koordynowane przez National Institute of Cancer (Acta Cytologica 2002:44;726-742) celem oceny ró?nych metod post?powania u chorych z rozpoznaniem ASCUS lub LSIL. Oceniono nast?puj?ce rodzaje post?powania:

  • wykonanie badania kolposkopowe u wszystkich kobiet
  • wykonanie testu HPV DNA i badanie kolposkopowe w przypadkach dodatniego wyniku testu HPV DNA
  • powtórne badanie cytologiczne i badanie kolposkopowe w

Badanie wykaza?o, ?e test HPV DNA nie mia? ?adnej warto?ci przy wyborze post?powania u kobietami z rozpoznaniem LSIL. Ameryka?skie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy zaproponowa?o, aby wszystkie kobiety z LSIL by?y raczej poddane badaniu kolposkopowemu, ni? testowi HPV DNA.

Badanie wykaza?o tak?e, ?e oko?o polowa kobiet z rozpoznaniem ASCUS mia?a dodatni wynik testu HPV DNA i by?a kierowana na badanie kolposkopowe. Wykazano tak?e, ?e tylko ¼ kobiet z rozpoznaniem cytologicznym ASCUS, które mia?y dodatni wynik testu HPV DNA i wykonane badanie kolposkopowe wyst?pi?y zmiany o charakterze CIN2/CIN3, wynika z tego, ?e specyficzno?c testu HPV DNA u pacjentek z rozpoznaniem ASCUS jest niska.

Zasady post?powania z pacjentkami z rozpoznaniem ASCUS, które opracowano pod patronatem Ameryka?skiego Towarzystwa Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy obejmuj?: powtórne badanie cytologiczne, badanie kolposkopowe i test HPV DNA do wyboru. W przypadkach stosowania w skryningu cytologii fazy p?ynnej (liquid based cytology, LBC) zaleca si? wykonanie testu HPV DNA w materiale pozosta?ym z badania cytologicznego. Taki sposób post?powania eliminuje potrzeb? ponownej wizyty lekarskiej.

Test HPV DNA jako element monitorowania pacjentki po leczeniu lub jako "test wyleczenia".

Kobiety z rozpoznaniem CIN2 lub CIN3 leczone metod? terapii ablacyjnej lub konizacji powinny by? ?ci?le monitorowane przez okres 5 lat od zako?czenia leczenia. Chocia? 90% kobiet jest wyleczonych przy zastosowaniu tych metod, to u 5%-10% z nich istnieje ryzyko wznowy CIN lub rozwoju naciekaj?cego raka szyjki macicy (Soutter et al Lancet 1997: 349 ; 978-980). W wi?kszo?ci przypadków monitorowanie chorych obejmuje badanie kolposkopowe i badanie cytologiczne wykonywane co 6 miesi?cy w ci?gu pierwszego roku i badanie cytologiczne i/lub kolposkopowe wykonywane co roku przez nast?pne 5 lat. Po tym czasie (przynajmniej w Wielkiej Brytanii) pacjentka wraca do programu skrynigowego, w którym badanie cytologiczne wykonywane jest co 3 lub 5 lat.

HPVDNA testing has been investigated as a predictor of residual or recurrent disease in these women. Several authors have evaluated this approach with variable results. Lorincz analysed the results of 10 studies of HPV testing post treatment and reported a combined sensitivity, specificity and negative predictive value of 96.5%, 77.3% and 98%. Paraskevaidis  et al (ObstetGynecol 2001 : 98; 833-836) reported on 11 other studies of HPV testing post treatment and found that the sensitivity of HPV testing reached 100% in four studies but only 47-67% in two. In view of the conflicting results further studies of the value of HPV testing as a marker of successful treatment are indicated.

Podsumowanie

Chocia? sam test HPV DNA jest czu?ym badaniem pozwalaj?cym na wykrycie zmian o charakterze CIN, to nie jest on wystarczaj?co specyficzny, aby znalezc zastosowanie do pierwotnego skryningu raka szyjki macicy. Znaczenie dodatniego wyniku testu HPV DNA w przypadku braku zmian chorobowych nie jest jeszcze poznane i w zwi?zku z tym mo?e powodowac niepotrzebny niepokój u kobiet, u których nie stwierdza si? zmian w szyjce macicy, a u których wynik testu HPV DNA jest dodatni. Znaczenie testu HPV DNA do wyselekcjonowania pacjentek z rozpoznaniem ASCUS lub LSIL jest tak?e kontrowersyjne, podobnie jest zastosowanie tego testu do monitorowania chorych leczonych z powodu CIN2/3.

(For further  reading see   Denny and Wright in  Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and  Gynaecology2005  vol 19 , no4,  pp 501 - 515 Also available on line at http://www.sciencedirect.com).

X