Rak szyjki macicy jako choroba wielostopniowa

Koncepcja raka szyjki macicy jako choroby wielostopniowej powsta?a na pocz?tku XX wieku

 

Uwa?a si?, ?e wi?kszo?? inwazyjnych raków p?askonab?onkowych szyjki macicy poprzedzona jast okresem choroby przedinwazyjnym, w którym komórki nowotworowe rosn? tylko w nab?onku szyjki.
Etap choroby, na którym komórki nab?onka wielowarstwowego p?askiego zast?pione zostaj? przez komórki nowotworowe nazywamy neoplazj? ?ródnab?onkow? szyjki macicy (ang. CIN - cervical intraepithelial neoplasia). CIN mo?e ulegac progresji do inwazyjnego raka w ró?nym okresie czasu, mo?e to by? nawet 15-20 lat. Mo?na zapobiec wyst?pieniu inwazyjnego raka przez rozpoznanie i odpowiednie leczenie CIN.

Niekiedy mo?na rozpozna? raka p?askonab?onkowego z mikroinwazj?, który jest stadium po?rednim mi?dzy CIN i rakiem inwazyjnym. Na tym etapie pojedyncze komórki nowotworowe lub ma?e ich grupy widoczne s? pod b?on? podstawn? nab?onka zawieraj?cego CIN. Wraz z progresj? zmiany nowotworowej, j?zyki zbudowane z komórek nowotworowych wnikaj? (naciekaj?) z nab?onka do pod?cieliska. Rak mo?e naciekac lokalnie na du?ym obszarze i w ko?cu nacieka naczynia krwiono?ne i limfotyczne co prowadzi do przerzutów.

Histologicznie mo?na równie? rozpozna? gruczolakoraka na etapie przedinwazyjnym (in situ) tzn. neoplazj? ?ródnab?onkow? gruczo?ow? szyjki macicy (CGIN - ang. cervical glandular intraepithelial neoplasia). Gruczolakorak z mikroinwazj? prwdopodobnie istnieje ale kryteria histologiczne do jego rozpoznania nie s? jednoznacznie zdefiniowane

Na rycinie poni?ej przedstawiono stadia rozwoju raka p?askonab?onkowego szyjki macicy pocz?wszy od prawidlowego nab?onka przez CIN 1, CIN2 i CIN 3, mikroinwazj? a? do inwazyjnego raka. wi?kszo?? raków prawdopodobnie powstaje w ten sposób chocia? opisano inwazyjne raki powsta?e bezpo?rednio z CIN 1. 

 

Zmiany przedinwazyjne: terminologia WHO i CIN

Koncepcja raka szyjki macicy jako choroby rozwijaj?cej si? wielostopniowo zasygnalizowana zosta?a przez Rubina (1910), który opisa? histologiczne zmiany w nab?onku szyjki, które uwa?a? za prekursorowe w stosunku do inwazyjnego raka szyjki. Zosta?y one nast?pnie opisane jako "rak in siu" aby podkre?lic ich potencja? przemiany w inwazyjnego raka. Nast?pnie patolodzy opisali ró?ne atypowe zmiany w nab?onku szyjki ale nie by?o pewno?ci co do ich potencja?u przemiany z?o?liwej. W 1953 r. Reagan wprowadzi? termin "dysplazja" dla okre?lenia zmian o mniejszym stopniu odchylenia od normy ni? rak "in situ". W zale?no?ci od tego jaki odsetek grubo?ci nab?onka zajmowa?y te zmiany podzielono dysplazj? na ma?ego, ?redniego i du?ego stopnia.

W 1975 WHO zaleca?a stosowanie okre?lenia "carcinoma in situ" dla zmian, w których ca?? grubo?? nab?onka zajmowa?y niezró?nicowane komórki nowotworowe a termin "dysplazja" mia? by? zarezerwowany dla zmian, w których tylko cz??? grubo?ci nab?onka zajmowa?y niezró?nicowane komórki nowotworowe. Uwa?ano wtedy, ?e dysplazja jest zmian? ró?n? od "raka in situ", nie ma potencja?u przemiany z?o?liwej i nie wymaga leczenia. Ten punkt widzenia zakwestionowa? Richart, który wprowadzi? termin: Neoplazja Sródnab?onkowa Szyjki Macicy (ang. Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) w rozumieniu, ?e poszczególne stopnie dysplazji i "rak in situ". s? to ró?ne etapy tego samego procesu neoplazji wewn?trznab?onkowej.

Wyró?niamy obecnie trzy stopnie CIN: CIN 1 (odpowiada dysplazji ma?ego stopnia), CIN 2 (odpowiada dysplazji ?redniego stopnia), CIN 3 (odpowiada dysplazji du?ego stopnia i "rakowi in situ". Ryzyko progresji do inwazyjnego raka ro?nie wraz ze wzrostem stopnia CIN. Tak wi?c, ryzyko to jest najwi?ksze u kobiet z CIN 3 a najmniejsze z CIN 1.

Zarówno terminologia WHO jak i CIN s? obecnie u?ywane przez patologów. W systemie Bethesda wprowadzono terminy LSIL i HSIL na oznaczenie zmian typu CIN w rozmazach cytologicznych. patrz dyskusja w module cytologicznym). Tabela poni?ej wyja?nia ekwiwalentn? terminologi?.

WHO terminology CIN terminology TBS terminology
Mild dysplasia

CIN1

Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
Moderate dysplasia CIN2 High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
Severe dysplasia CIN3
Carcinoma in situ CIN3
Microinvasive squamous carcinoma Microinvasive squamous carcinoma  
Invasive squamous carcinoma Invasive squamous carcinoma  

 

X