Pochwa

Pochwa to rodzaj przewodu d?ugo?ci oko?o 7 cm, zbudowanego z tkanki ??cznej i mi??niowej, który ??czy przedsionek pochwy z szyjk? macicy i przez kana? szyjki z jam? macicy. Pochwa stanowi wi?c po??czenie pomi?dzy trzonem macicy, a ?rodowiskiem zewn?trznym. W trakcie porodu pochwa ulega znacznemu poszerzeniu i wyd?u?eniu. Górny koniec pochwy otacza 2/3 dolne szyjki macicy tworz?c sklepienia: tylne, przednie i boczne. Pochwa pokryta jest nab?onkiem wielowarstwowym p?askim nierogowaciej?cym, którego grubo?? i budowa zmienia si? w ci?gu ?ycia. U dziewcz?t przed okresem pokwitania i u kobiet po menopauzie nab?onek jest cienki i zbudowany z warstwy podstawnej i kilku warstw komórek przypodstawnych. Taki cienki i atroficzny nab?onek jest podatny na zaka?enia i cz?sto wykazuje zmiany zwyrodnieniowe lub zapalne zwi?zane z niespecyficznym zapaleniem pochwy. W okresie rozrodczym nab?onek pochwy wykazuje zmiany zwi?zane z faz? cyklu miesi?czkowego, co manifestuje si? zwi?kszon? aktywno?ci? mitotyczn? komórek warstwy podstawnej. W fazie proliferacyjnej, pod wp?ywem estrogenów nab?onek ulega pogrubieniu oraz wzrasta liczba warstw. Dojrza?e komórki nab?onkowe warstwy powierzchownej s? du?e, przyp?aszczone, o kanciastych obrysach i zawieraj? ma?e (< 4 um), piknotyczne j?dro o zag?szczonej chromatynie. W fazie sekrecji stwierdza si? pogrubienie warstwy po?redniej, a komórki tej warstwy zawieraj? du?e ilo?ci glikogenu. Degradacja glikogenu przez pa?eczki kwasu mlekowego (Lactobacillus), które s? komensalami pochwy, warunkuje niskie pH pochwy, co hamuje rozwój innych infekcji bakteryjnych lub grzybiczych np. Candida albicans.

Cytologia hormonalna

Nab?onek wielowarstwowy pochwy jest bardziej wra?liwy na zmiany hormonalne ni? nab?onek wielowarstwowy p?aski szyjki macicy. Rozmazy cytologiczne z pochwy mog? by? pomocne do oceny stanu hormonalnego pacjentki i momentu owulacji. Na podstawie tych rozmazów mo?na rozpozna? zmiany typowe dla okresu poprodowego i pomenopauzalnego. Zastosowanie cytologii hormonalnej w praktyce klinicznej jest ograniczone z powodów podanych poni?ej.

Znaczenie cytologii hormonalnej w praktyce klinicznej.

  1. Do oceny cytologicznej komórki powinny by? delikatnie zeskrobane z nab?onka 1/3 górnej cz??ci pochwy. Ta cz??? pochwy powstaje z przewodów Mullera i dlatego jest najbardziej wra?liwa na wp?ywy hormonalne. Pomimo to charakterystyczny obraz cytologiczny wyst?puje dopiero po kilku dniach od ekspozycji na estrogeny lub progesteron.
  2. Chocia? nab?onek pochwy jest najbardziej wra?liwy na estrogeny i progesteron to wykazuje on tak?e wra?liwo?? na androgeny, glikokortykoidy i tyroksyn?. Nab?onek ten tak?e wykazuje zmiany w odpowiedzi na stosowanie pochodnych naparstnicy, leków przeciwnowotworowych, doustnych ?rodków antykoncepcyjnych i hormonoterapii zast?pczej. W zawi?zku z tym przed postawieniem rozpoznania wa?ny jest dok?adnie zebrany wywiad z pacjentk? uwzgl?dniaj?cy wywiad miesi?czkowy jak i ekspozycj? na egzogenne estrogeny (wyst?puj?ce m.in. w kremach do twarzy).
  3. Przewlek?e zapalenia lub zaka?enia mog? prowadzi? do proliferacji komórek nab?onka. Przyk?adowo zaka?enieTrichomonas vaginalis jest zwi?zane z wyst?powaniem obrazu dojrza?ej proliferacji. U kobiet z wypadaniem macicy mo?na stwierdzi? hiperkeratoz? nab?onka. Rozmazy, w których stwierdza si? cechy zapalenia, zmiany po radioterapii, hiperkeratoz? albo specyficzne zapalenie nie nadaj? si? do oceny stanu hormonalnego.
  4. Rozmazy z szyjki macicy nie powinny by? u?ywane do oceny hormonalnej, z uwagi na obecno?? komórek metaplastycznych i zmian zwi?zanych z zaka?eniem, które mog? by? zród?em fa?szywych wyników.
  5. W przesz?o?ci s?dzono, ?e cytologia hormonalna mo?e by? stosowana do wykrywania zagro?enia spontanicznym poronieniem lub oceny ci??y donoszonej. Obecnie wiadomo, ?e w tych stanach wa?niejsze s? badania biochemiczne i metody obrazowe. Celem oceny momentu owulacji niezb?dne jest sekwencyjne pobieranie rozmazów.

Dojrza?y nab?onek wielowarstwowy p?aski pochwy sk?ada si? z 18-20 warstw komórek, które umownie mo?na podzielic na trzy strefy:

  • strefa powierzchowna
  • strefa po?rednia
  • strefa podstawna

Pod wp?ywem estrogenów nab?onek wielowarstwowy p?aski pochwy proliferuje osi?gaj?c swoj? maksymaln? grubo??, strefa powierzchowna zbudowana jest z du?ych (?rednicy 30-40 um), kanciastych ?usek, które zawieraj? piknotyczne, pozbawione typowej struktury chromatyny j?dro o ?rednicy 2-3 um. Takie komórki dominuj? w ?rodku cyklu miesi?czkowego.

Pod wp?ywem progesteronu nab?onek pochwy ulega pogrubieniu, ale proliferacja jest ograniczona tylko do komórek strefy po?redniej. W rozmazach stwierdza si? du?e komórki (?rednicy 20-30 um), o kszta?cie ?ódkowatym, obfitej bazofilnej cytoplazmie, zawieraj?ce znaczne ilo?ci glikogenu; j?dra s? p?cherzykowe o delikatnej strukturze chromatyny. Te komórki zwane komórkami ?ódkowatymi stanowi? zasadniczy element rozmazów w drugiej fazie cyklu miesi?czkowego. W przypadkach przed?u?onego uwalniania progesteronu (np. w ci??y), komórki ?ódkowate maj? intensywnie zabarwione brzegi cytoplazmy i tworz? g?ste skupiska. Pa?eczki kwasu mlekowego katabolizuj? glikogen zawarty w cytoplazmie tych komórek prowadz?c do ich degradacji, co manifestuje si? obecno?ci? w rozmazie nagich j?der komórkowych oraz fragmentów cytoplazmy.

W przypadku braku stymulacji hormonalnej tj. przed pokwitaniem, po porodzie, po menopauzie nab?onek pochwy jest cienki i zawiera tylko kilka warstw. Po menopauzie rozmaz wykazuje zmiany zanikowe w pochwie i zawiera ma?e (10 um), okr?g?e, podatne na uszkodzenie komórki przypodstawne. Komórki te mog? wyst?powa? pojedynczo albo w du?ych p?atach. Zwykle posiadaj? one du?e j?dro, które zajmuje oko?o 1/3 powierzchni komórki i delikatn? bazofiln? cytoplazm?. J?dra komórkowe mog? by? tak?e piknotyczne albo rozfragmentowane (karyorrhexis), albo prezentowa? cechy zaka?enia. U kobiet karmi?cych lub po porodzie komórki przypodstawne wykazuj? obecno?? glikogenu. Podobny obraz mo?na spotka? w przypadkach guzów jajnika przebiegaj?cych z objawami wirylizacji lub u chorych stosuj?cych testosteron (np. w leczeniu lichen sclerosus).

W rozmazie z pochwy u noworodka mo?na stwierdzi? cechy proliferacji komórek nab?onka, które zwi?zane s? z wewn?trz?onowym transportem hormonów matki przez ?o?ysko do organizmu p?odu. Zmiany te s? przej?ciowe i zast?powane przez zmiany atroficzne.

Histological section showing mature squamous vaginal epithelium comprised of about 20 layers of cells. Note immature cells in basal layers with and increase n/c ratio as the epithelium matures. The surface cells appear as “intermediate” type cells in vaginal smears.

 

In the absence of hormone secretion e.g. puberty, post partum or after the menopause, the vaginal epithelium thins to only a few layers. After the menopause smears reflect the vaginal atrophy and are composed of small (10um) rounded fragile parabasal cells. The cells may be present as discrete cells or in large sheets. They usually have large open nuclei occupying about 1/3 of the area of the cell and delicate basophilic cytoplasm .The nuclei may be pyknotic or exhibit karyorrhexis and   evidence of infection is common. In lactational or postpartum smears the parabasal cells are typically glycogenated. A similar pattern may be found when virilising ovarian tumours are present or exogenous testosterone is given as part of a treatment regime for lichen sclerosis.

Interestingly, a vaginal smear from a newborn female may exhibit some epithelial proliferation reflecting the trancplacental transfer of maternal hormones in utero but the changes are temporary and an atrophic pattern supervenes.

Histological section of atrophic vaginal epithelium. Note the thin non keratinised epithelium which is comprised of barely ten layers of cells above the basal layer. Note the uniform size of the nuclei and the even distribution of the nuclei. Also note that the Absence of glands deep to the epithelium (in contrast with immature metaplastic cervical epithelium. The surface layers appear as “parabasal cells “in vaginal smears.

 

X