Potenziali falsi positivi

Sebbene le implicazioni cliniche di un falso positivo possano sembrare meno significative dei falsi negativi, suscitano ansia non necessaria alle pazienti e possono portare ad escissioni chirurgiche non necessarie.

 

Il trucco per evitare falsi positivi è la conoscenza dello spettro di processi reattivi e metaplastici che coinvolgono la cervice in assenza di una neoplasia. 

 

Questo è ovvio per chi si occupa di fare lo screening primario che è esposto ogni giorno all’intera gamma di campioni- ma è allo stesso modo importante per i patologi conoscere le alterazioni benigne che vengono refertate regolarmente e correttamente dai citotecnologi come negative.

Inoltre sarà importante anche nel contesto dello screening primario per HPV quando bisognerà dare sicuri referti negativi sapendo che tutti i campioni da valutare saranno positivi per HPV ad alto rischio.

 

I potenziali falsi positivi sono causati da: 

  • Alterazioni infiammatorie reattive (per es. Vaginite atrofica, cervicite follicolare, endocervicite, riparo)
  • Metaplasia (per es. Metaplasia squamosa immatura, metaplasia tubarica, metaplasia tubo-endometrioide)
  • Cellule endometriali- specialmente dal segmento uterino inferiore.
  • Celulle infiammatorie (per esempio linfociti e istiociti)

 

Alterazioni infiammatorie reattive che possono mimare una neoplasia

  • Le alterazioni di tipo atrofico sono frequentemente associate ad una blanda infiammazione che è solitamente subclinica e non richiede nessuna terapia. Il pattern della vaginite atrofica è uniforme in tutto il preparato sia su base liquida che convenzionale; la presenza di gruppi con cromatina ipercromatica o irregolare dovrebbe essere notata e refertata.
  •  Qualsiasi forma di cervicite in una donna in età fertile risulta in una “deviazione a sinistra” e un eccesso di cellule metaplastiche immature rispetto a quelle mature superficiali. Un esempio è la reazione al Trichomonas vaginalis che può mimare un HSIL- di solito moderato più che severo.
  • L’endocervicite è caratterizzata dalla perdita di secrezione della mucina da parte delle cellule colonnari, che le fa sembrare cellule squamose immature e talvolta mimano HSIL. Questo si può notare attorno ai polipi benigni endocervicali.

Il riparo è caratterizzato da nuclei vescicolari con nucleoli prominenti e membrane nucleari regolari.

Figura 10.5 fornisce esempi di alterazioni reattive benigne che sono a rischio di essere diagnosticate erroneamente come HSIL.

a) Vaginite atrofica.degenerate hyperchromatic nuclei and karyorrhexis in orangeophilic cells with NC ratio consistent with atrophic epithelium. This appearance could be confused with HSIL but the pattern was consistent throughout the slide and follow up confirmed as negative.
(b) Polipo endocervicale are associated with inflammation involving endocervical and immature metaplastic cells, which may be difficult to distinguish from each other.  This cell group has some features suggesting glandular neoplasia but the variably hyperchromatic nuclear chromatin is regular and the nuclear membranes are even (unlike HSIL or CGIN).  Pseudomultinucleation with abundant cytoplasm and a low nuclear/cytoplasmic is seen.
(c) Non-specific endocervicitis The cells on the margin of this group are columnar but the cytoplasm is reduced in size due to mucin depletion, which is a feature of non-specific endocervicitis (and may also be seen with endocervical polyps).  There is no nuclear crowding, the chromatin pattern and membranes are regular, and there is no pseudostratification to suggest CGIN.
(d) Repair/regeneration This conventional Pap smear was incorrectly reported as suspicious of glandular neoplasia and is an example of extreme changes that may be seen in repair and regeneration. The cervix appeared irregular at colposcopy and was also suspicious for malignancy; a small diagnostic LLETZ was carried out. Histology showed follicular cervicitis with marked regenerative and repair changes in the overlying epithelium.  In retrospect, the even nuclear membranes and fine chromatin pattern in flat rather than 3-dimensional cells confirmed this to be a false positive.  Nevertheless, histological correlation was essential to provide the final diagnosis.

 

La presenza di nuclei ipercromatici degenerati con un basso rapporto nucleo/citoplasma rendono improbabile la diagnosi di  HSIL in (a) e (b). Si nota la carioressi nel gruppo di cellule atrofiche (a), che è  tipico della vaginite atrofica; è più semplice quando lo stesso pattern è  presente in tutto il vetrino.

In (b) si nota una pseudo multinucleazione con abbondante citoplasma e un basso rapporto nucleo/citoplasma. La cromatina e le membrane appaiono regolari nelle piccole cellule vacuolate in (d). In (e) il pattern della cromatina e delle membrane è regolare e non c’è pseudostratificazione a suggerire un CGIN. I nucleoli prominenti in (c) sono caratteristici del riparo; i nucleoli sono ben definiti in (f), le membrane sono regolari e il rapporto nucleo/citoplasma basso. Ad eccezione di (a) e (d), nessuno di questi casi è stato refertato come negativo; (c) è stato erroneamente dato come sospetto per adenocarcinoma; (f) come discariosi moderata e tricomonas ( notato altrove nel campione) durante la revisione; (b) e (e) sono stati refertati come borderline. 

 

Alterazioni metaplastiche

La metaplasia squamosa immatura è  il pitfall più comune e può essere difficile da distinguere dall’ HSIL- sopratutto dalla “discariosi moderata” o dal  “HSIL, più probabile CIN2”. Questo è un problema sopratutto con ThinPrep ed è stato riportato come uno delle difficoltà maggiori alla conferenza sulla terminologia BSCC.

  • Di solito il problema si riesce a risolvere facendo attenzione alla regolarità della cromatina nucleare, alle membrane nucleari ben definite ma regolari, ai nucleoli prominenti ma con normale rapporto nucleo/citoplasma come atteso da una cellula metaplastica.

 

Figura 10.6 Metaplasia immatura atipica

 

(a) ThinPrep LBC preparation showing dense hyperchromatic nuclei with NC ratio normal for immature metaplasia; irregular chromatin (dyskaryosis) is lacking.
(b) Conventional smear incorrectly reported as moderate dyskaryosis.

 

I nuclei densi e regolari in (a) con un normale rapporto nucleo/citoplasma possono essere confusi con una discariosi moderata; la cromatina irregolare (discariosi) non è presente e le membrane sono regolari. I gruppi cellulari in (b) giustificano la diagnosi di ASC-US e dovrebbero essere cercate in modo più approfondito altre caratteristiche più tipiche per  HSIL.

La metaplasia tubo-endometrioide e, meno frequentemente, l’endometriosi, possono essere presenti sulla cervice, sopratutto dopo procedure chirurgiche come la LLETZ.

L’aspetto tipico a basso ingrandimento e i nuclei ovali stromali aiutano nella diagnosi (Figura 10.7).

L’endometrio del segmento uterino inferiore viene aggiunto in questo paragrafo e può presentare un problema nei campioni sia convenzionali che  LBC presi nel canale alto dopo il trattamento di un CIN (vedi Figura 10.6 sotto).

Figure 10.7

(a) Typical low-power appearances of TEM help to avoid over-diagnosis as do stromal cells at high-power.
(b) Stromal cells at high-power are seen as uniform oval cells with even finely granular chromatin and inconspicuous nuclear membranes.
 

La metaplasia tubarica in assenza dell’intero aspetto del TEM può mimare un   HSIL. Citologicamente, le cellule hanno nuclei ingranditi tondeggianti e si possono vedere orletti anche in assenza delle cilia, che sono diagnostiche per cellule tubariche.

 

Figure 10.8

(a) Tubal metaplasia in LBC with conspicuous cilia and basal plates.
(b) Plump round nuclei incorrectly reported on a conventional smear as moderate dyskaryosis but reviewed as tubal metaplasia when cilia and basal plates were noted (after the histological diagnosis was known).
(c) Ciliated cells of tubal metaplasia on a colposcopic biopsy of the case illustrated in (b): unnecessary treatment was avoided by cytology review at a multidisciplinary meeting.

 

Endometrial cells

Endometrial cells may be a cause of false positive reports when they are seen outside the dates expected by date of the last menstrual period and when they do not present the classical appearances illustrated in Chapter 9b.

Two situations when endometrial cells have presented pitfalls in diagnosis are illustrated below: i) IUCD changes when the presence of a device was not known and ii) lower uterine segment sampling, especially when the endocervical canal is shortened after excisional biopsies of CIN.

Figure 10.9

(a) Typical appearance of ‘bubble gum cells’ in a patient with an IUCD that had not been mentioned on the request form.  This was incorrectly reported as atypical glandular cells in a woman over 40 years of age.  Colposcopy was negative and the cytological diagnosis revised on review.
(b) Lower uterine segment endometrial cells sampled after cone biopsy for CIN3. This was reported as borderline, high-grade dyskaryosis not excluded (equivalent to ASC-H) but colposcopy was negative and the report revised on review. Note the even nuclear membranes and finely granular chromatin.

 

Cellule infiammatorie che possono mimare un HSIL

Gli istiociti possono avere in qualche modo dei nuclei ipercromatici che mimano le cellule metaplastiche immature. L’aspetto delle separazione cellulare all’interno del gruppo e la presenza di nuclei indentati può aiutare il riconoscimento di queste cellule.

I linfociti in aggregati come quelli visti nella cervicite follicolare possono causare dei problemi se non si riescono ad individuare i corpi linfoghiandolari. La sottile rima di citoplasma blu dei linfociti è indistinguibile nelle preparazioni fissate con alcohol e le cellule nelle preparazioni su base liquida si possono trovare in aggregati  rispetto agli strisci convenzionali dove invece appaiono disperse. Il tipico pattern della cromatina finemente granulare dei piccoli linfociti, associato a grandi cellule linfoidi immature con nucleoli prominenti che spingono la membrana nucleare, è diverso dalle cellule stromali endometriali e HSIL.

 

Figure 10.10 Inflammatory cells mimicking CIN

(a) Histiocytes in a normal smear

(b) Lymphocytes in follicular cervicitis

 

As will be obvious from the previous section, the differential diagnosis in many of these instances of potential false positives may be mistaken for changes ‘at risk’ for being false negative.

The main causes of false positive cytology

  • Reactive inflammatory changes (e.g. atrophic vaginitis, follicular cervicitis, endocervicitis, repair)
  • Metaplasia (e.g. immature squamous metaplasia, tubal metaplasia, tubo-endometrioid metaplasia)
  • Endometrial cells – especially from the lower uterine segment
  • Inflammatory cells (e.g. lymphocytes and histiocytes)
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