Criteri per l’adeguatezza di un campione citologico cervicale

Le linee guida europee raccomandano di usare come minimo i criteri del TBS:

 “Raccomandazioni

  • Come minimo, dovrebbero essere usati i criteri TBS per la citologia convenzionale e per quella su base liquida, e, se un campione è considerato inadeguato, deve essere riportato sul referto il motivo.
  • Le donne con uno striscio insoddisfacente dovrebbero essere invitate a sottoporsi ad un nuovo test, che deve essere monitorato. Le donne dovrebbero essere ricontattate se non viene raccolto un nuovo campione entro il periodo di tempo  prestabilito.
  • Dovrebbe essere riportata laprova del campionamento della zona di transizione sebbene non sia di per sè un requisito per ritenere un campione soddisfacente.”

www.screening.iarc.fr/doc/ND7007ENC_002.pdf (Chapter 3.5 p 87-88)

 

I criteri per l’adeguatezza del Bethesda system

Un campione è soddisfacente per la valutazione  se ha tutti i seguenti criteri(Nayar & Solomon 2004):

  • Etichettatura appropriata e informazioni identificative.
  • Una richiesta con tutte le informazioni cliniche rilevanti.
  • Un numero “adeguato” di cellule epiteliali squamoseben preservate e ben visualizzate.
  • “Adeguata rappresentazione” della zona di trasformazione (ZT: cellule endocervicali o cellule metaplastiche squamose).
  •  Dovrebbe essere aggiunto un commento se si verifica una di queste evenienze:
    • Nessuna cellula rappresentativa della ZT.
    • Moderata quantità di sangue o di cellule infiammatorie che oscurano parte dello striscio.

Un campione è giudicato inadeguato per le seguenti motivazioni:

  • Il clinico indica che la cervice era poco visualizzabile.
  • Uno striscio tradizionale è rotto (distrutto) al di là di ogni possibilità di riparo.
  • La componente epiteliale squamosa del preparato è povera o scarsa (tra meno di 8000 e 12000 cellule squamose ben preservate e ben visualizzate per un preparato tradizionale o 5000 per uno su base liquida).
  • L’interpretazione del campione è ostacolata da sangue, cellule infiammatorie, lubrificante, gruppi spessi di cellule, artefatti da asciugatura all’aria o cellule poco fissate.

 

Prova del campionamento della zona di trasformazione

  • Il campionamento della ZT non è considerato un criterio di adeguatezza nel TBS, nelle linee guida europee o nel sistema UK (ABC3: Smith 2013) perchè studi longitudinali non indicano che i campioni senza ZT hanno un rischio aumentato di HSIL o di neoplasia infiltrante.(Mitchell & Medley 1991; Siebers et al. 2003). 
  • Il campionamento della ZT è menzionato nel referto peerchè potrebbe essere  utilizzato in caso di revisione della tecnica di campionamento (Narine & Young 2007; Faraker & Greenfield 2013).

 

Campioni oscurati da sangue, essudato infiammatorio o da asciugatura  all’aria.

  • Il TBS considera inadeguato un campione tradizionale se più del 75% è oscurato da sangue, essudato o artefatti da asciugatura all’aria ma consente di fare “commenti indicanti la qualità” se ne è oscurato meno del 75%.
  • Il TBS 2004 elimina la categoria precedente di “soddisfacente ma limitato da”, e la citologia su base liquida elimina virtualmente la maggior parte delle cause di questa categoria problematica lasciando come unica causa di inadeguatezza la scarsa cellularità (Siebers et al. 2012).  

 

La bassa cellularità come criterio di inadeguatezza

Metodi per misurare la cellularità

  • Il TBS 2004 fornisce delle immagini di riferimento di cellularità conosciuta per gli strisci tradizionali(Nayar & Solomon 2004), metodo che si è dimostrato più affidabile delle precedenti raccomandazioni in cui un preparato adeguato doveva coprire il 10% del vetrino (Sheffield et al. 2003). 
  • E’ risaputo che la valutazione della cellularità è altamente variabile tra gli osservatori (Castle et al. 2011).

Per i preparati su base liquida è più facile valutare la cellularitàperche è distribuita più regolarmente, sia comparandola con le immagini di riferimento sia contando le cellule squamose ben preservate in un determinato numero di campi ad alto (x40) o basso (x10) ingrandimento.

 

Numero di cellule per x40 HPF (high-power field) e numero equivalente di cellule totali in un vetrino di LBC

3.8 cellule per campo ad altoingrandimento = 5000 cellule con ThinPrep

9.0 cellule per campo ad altoingrandimento = 5000 cellule con SurePath

10 cellule per campo ad altoingrandimento = 13,000 cellule con ThinPrep

 

Siebers et al. hanno dimostrato che nel valutare i preparati ThinPrep sotto le 20000 cellule (equivalente al “soddisfacente ma limitato a“) la coerenza era maggiore usando un obiettivo x10 per contare cinque campi verticali e cinque campi orizzontali con un fattore di correzione di 1.4 per correggere la sottostima della vera cellularità.

Figura 9a.1 Metodi per misurare la cellularità (Figura 1 da Siebers et al. 2013)

Evidenza che il minimo accettabile sia tra le 8000 e 12000 cellule o 5000

  • C’è poca evidenza per i criteri di adeguatezza degli strisci tradizionali, cosa che è riconosciuta essere soggettiva, ma diagnosticare come negativo uno striscio inadeguato è una delle cause note di falso negativo potenzialmente evitabili.(Demay 1996).
  • E’ stato dimostrato che,in un preparato su base liquida,la cellularità è correlata con la probabilità di vedere delle cellule anormali (Bolick et al. 2002; Studeman et al. 2003). Questa è la dimostrazione usata dagli autori del TBS per chiamare i vetrini con meno di 5000 cellule inadeguati e quelli con cellule tra le 5000 e  le 20000come “area grigia” che necessita un commento particolare sul referto (Nayar & Solomon 2004).

 

Criteri per l’adeguatezza del Bethesda system supportati dalle linee guida europee come requisitominimo

  • Cellularità dello striscio tradizionale compresa almeno tra le 8000 e le 12000 cellule.
  • Cellularità su base liquida con almeno 5000 cellule (“area grigia” tra 5000 e 20000 cellule che potrebbe includere un commento sul referto)
  • Uno striscio tradizionale è inadeguato se più del 75% è oscurato dal sangue, essudato o artefatti da asciugatura all’aria.
  • Annotazione del campionamento della ZT ma non è un criterio di adeguatezza.

 

Variazioni nei criteri per l’adeguatezza nei programmi organizzati di screening

I criteri del TBS sono raccomandati come standard minimo nelle line guida EU (Arbyn et al. 2008)con delle variazioni per i programmi come negli UK dove:

  • Il laboratorio (piuttosto che il campionatore) decide se è necessaria la ripetizione di un test.
  • Commenti sulla qualità come cellularità, presenza o assenza del campionamento della TZ o essudato parzialmente oscurante, non sono forniti nel referto citologico.
  • E’ in vigore uno screening a intervalli di 3-5 anni piuttosto che ogni ogni anno.
  • Le linee guida UK(ABC2) per la citologia tradizionale (Johnson & Patnick 2000) stabiliscono che:

Un campionenegativo

  • Quando uniformemente diffuso, interessa normalmente un terzo del vetrino coperto dal coprioggetto.
  • La presenza di sangue e/o neutrofili in grande numero non costituisce necessariamente uno striscio inadeguato, se il materiale è ben diffuso e le cellule epiteliali ben valutabili.”

“Lo striscio potrebbe essere refertato come inadeguato

  • Se il grado di cellularità è giudicato insufficiente, tenendo conto dell’età e dello stato ormonale della donna;
  • Se è interamente composto di cellule squamose superficiali separate tra loro,  suggerendo un origine vaginale piuttosto che cervicale;
  • Se è poco fissato o asciugato all’aria in modo da renderne impossibile la valutazione;
  • Se lo striscio non può essere valutato perchè è spesso o è oscurato da sangue, detriti menstruali, essudato neutrofilo, batteri o spermatozoi; 
  • Se è “interamente compost da cellule endocervicali, a meno che l’obiettivo del test non fosse di campionare la mucosa endocervicale”.

 

Linee guida UK per l’adeguatezza dei campioni LBC (su strato liquido)

Negli UK sono state recentemente pubblicate delle linee guida per i campioni LBC come risultato di un Health Technology Assessment (Kitchener 2015): l’abstract è disponibile su http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-19/issue-22#abstract.  La loro raccomandazione di un minimo di 5000 cellule in un preparato thinprep è sovrapponibile con le linee guida europee mentre le 15000cellule per il Surepath deriva dall’esperienza inglese spiegata in ABC3 (Smith 2012) e discussa da Duvall (2013).La guida ABC3 cita di seguito (Smith 2012):

  • “In UK, la presenza di almeno 15000 cellule per definire un preparato LBC adeguato è stato adottato da alcuni laboratori, basato sulle indicazioni delle istruzioni del produttore e dall’esperienza dei siti pilota di LBC”.
  • Per gli scopi di queste linee guida [ABC3], un campione su strato liquido è definito come contenente il livello minimo di cellularità squamosa necessario per assicurare un tasso di identificazione di anomalie squamose equivalente a quello della citologia convenzionale”
  • Perciò, la diminuzione dei tassi di campioni inadeguati in tutta Inghilterra dal 9,3% al 2,4% tra il 2003-04 e il 2013-14 è giustificata dal fatto che è stata mantenuta la percentuale media di discariosi di alto grado nei campioni adeguati. 

 

Tassi medi per l’intera Inghilterra

(LBC introdotta a livello nazionale tra il 2003 e il 2008)

Anno                        Inadeguato         Discariosi ad alto grado
(1 Apr – 31 Mar)                                           

2003-04                     9.3%                           1.1%

2013-14                     2.4%                           1.2%

 

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