La vagina

La vagina es un canal fibromuscular aproximadamente 7 cm de largo que se extiende desde el vestíbulo hasta el cuello uterino. Se comunica con el cuerpo del útero a través del endocervix y con el exterior abajo. La vagina es capaz de soportar gran distención y estiramiento durante el parto. La vagina forma un pliegue alrededor de los dos tercios distales del cuello uterino para formar los fórnices vaginales anterior, posterior y laterales.

La vagina esta recubierta por epitelio plano estratificado no queratinizado que varía en grosor y estructura a lo largo de la vida. Antes de la pubertad y después de la menopausia el epitelio es delgado y está compuesto por una capa de células basales y varias capas de células parabasales. Este epitelio delgado y atrófico es vulnerable a infecciones y frecuentemente muestra los cambios degenerativos e inflamatorios de la inflamación vaginal no específica.  

Durante la vida reproductiva el epitelio vaginal refleja los cambios hormonales del ciclo menstrual y refleja el incremento de la actividad mitótica de las capas basales. Bajo la influencia del estrógeno durante la fase proliferativa del ciclo, el endometrio se hace mas grueso y muestra múltiples capas. Las células epiteliales maduras de la superficie son grandes, aplanadas y anguladas y contienen un núcleo pequeño y picnótico (<4 u). Durante la fase secretora del ciclo, las capas intermedias se hacen mas gruesas y las células se llenan de glucógeno. La destrucción de glucógeno por los lactobacilos, comensales de la vagina, produce un pH ácido que impide la infección bacteriana y por hongos tales como cándida albicans.

Citología hormonal: El epitelio plano vaginal es un registro mucho más sensible de los cambios hormonales que el epitelio plano del cervix. Como resultado, los frotis citológicos de la pared vaginal pueden ser una guía útil del estado hormonal de la paciente. Los cambios en el patrón del frotis durante el ciclo menstrual pueden ser usados como una guía gruesa de la ovulación. Los patrones típicos del post parto y la post menopausia pueden ser reconocidos. Sin embargo, hay ciertas advertencias que limitan la utilidad de la citología hormonal en la práctica clínica.

El rol de la citología hormonal en la práctica clínica

  1. Se debe tomar un raspado suave del tercio superior de la pared vaginal ya que esta porción de la vagina deriva embriológicamente del conducto Mulleriano y por lo tanto es la región de la vagina más sensible al efecto hormonal. Aun así, el frotis característico solo se desarrolla varios días luego de la exposición a estrógeno o progesterona.
  2. A pesar que el epitelio vaginal es el más sensible al estrógeno y la progesterona, éste epitelio también responde a otras hormonas como andrógenos corticosteroides y tiroxina. También responde a digitálicos, terapia contra el cáncer, anticonceptivos orales y a la terapia de reemplazo hormonal. Por lo tanto una historia clínica completa, así como la historia menstrual y la exposición a estrógenos exógenos p. ej. Cremas faciales, debe ser obtenida antes de emitir el reporte de citología hormonal.
  3. La inflamación crónica y la infección pueden resultar en proliferación del epitelio. Por ejemplo, la infección por Tricomonas vaginalis esta típicamente asociada con un patrón proliferativo maduro. Se puede presentar hiperkeratosis en caso de prolapso del cervix uterino dentro de la vagina. Así, los frotis que muestren evidencia de inflamación, cambios secundarios a radioterapia, hiperkeratosis o infecciones específicas son inadecuados para la evaluación hormonal.
  4. Los frotis de cuello uterino no se deben usar para estimaciones hormonales por que los cambios metaplásticos y el efecto de infecciones pueden inducir a error.
  5. En el pasado, se sostenía que la citología hormonal podía usarse para predecir abortos espontáneos o embarazos a término pero estas afirmaciones no han sido demostradas y un diagnóstico confiable de estas condiciones depende de métodos bioquímicos o de imagenología. Si la citología hormonal se usa para determinar la ovulación se deben tomar frotis secuenciales.

El epitelio plano maduro de la vagina consiste en 18 a 20 capas de células epiteliales que se pueden dividir en tres zonas:

  • La zona superficial (sinónimo zona de superficie)
  • La zona media (sinónimos zona parabasal o zona intermedia)
  • El epitelio plano maduro de la vagina consiste en 18 a 20 capas de células epiteliales que se pueden dividir en tres zonas:
  • La zona superficial (sinónimo zona de superficie)
  • La zona media (sinónimos zona parabasal o zona intermedia)
  • La capa basal (capa germinativa, capas basal y suprabasal)

Bajo la influencia del estrógeno, el epitelio plano vaginal prolifera a su máximo grosor y las capas de la superficie se componen de escamas grandes y angulares (30-40 um de diámetro) con núcleos picnóticos sin estructura. 2 a 3 um de diámetro. Estas características predominan en frotis tomados a mitad de ciclo.

Bajo la influencia de la progesterona el epitelio se hace más grueso pero la proliferación está limitada a las células de la zona media. Los frotis están compuestos de grandes células llenas de glucógeno con forma de bote (20 a 30 um de diámetro) con abundante citoplasma basófilo, el núcleo de las células es vesicular y tiene una estructura de cromatina delicada. Estas células se llaman células naviculares y predominan en la segunda mitad del ciclo. Cuando la secreción de progesterona se prolonga (como en el embarazo) las células naviculares tienen bordes mas gruesos y en el frotis forman grupos densos. Los lactobacilos catabolizan las células por su contenido de glucógeno y núcleos desnudos y fragmentos de citoplasma constituyen el fondo de estos frotis.

Histological section showing mature squamous vaginal epithelium comprised of about 20 layers of cells. Note immature cells in basal layers with and increase n/c ratio as the epithelium matures. The surface cells appear as “intermediate” type cells in vaginal smears.

 

En ausencia de secreción hormonal p. ej. pubertad, postparto o después de la menopausia, el epitelio vaginal se hace delgado y está compuesto de unas pocas capas. Los frotis luego de la menopausia reflejan la atrofia vaginal y están compuestos de células parabasales pequeñas (10um) redondas y frágiles. Las células pueden estar separadas o presentarse en grandes grupos. Estas usualmente tienen un gran núcleo abierto que ocupa 1/3 parte del área de la célula y citoplasma basófilo delicado. El núcleo puede ser picnótico o presentar cariorrexis y evidencia de infección es comunmente vista. En frotis tomados durante la lactancia o el postparto las células parabasales son típicamente glucogenadas. Un patrón similar puede ser visto en presencia de tumores ováricos virilizantes o si testosterona exógena es administrada como parte del tratamiento para liquen esclerosis.

Curiosamente, un frotis vaginal de una recién nacida puede mostrar alguna proliferación epitelial reflejando el paso transplacentario de hormonas maternas en útero, pero estos cambios son transitorios y sobreviene un patrón atrófico.

Histological section of atrophic vaginal epithelium. Note the thin non keratinised epithelium which is comprised of barely ten layers of cells above the basal layer. Note the uniform size of the nuclei and the even distribution of the nuclei. Also note that the Absence of glands deep to the epithelium (in contrast with immature metaplastic cervical epithelium. The surface layers appear as “parabasal cells “in vaginal smears.

 

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