Lesiones foliculares citológicamente sospechosas

Características citológicas diagnósticas

  • Alta celularidad
  • Patrón predominantemente microfolicular o trabecular
  • Apiñamiento, superposición de células
  • Alteraciones celulares (atipia leve, aumento uniforme de tamaño)
  • Escaso coloide o ausencia de coloide

Varias de estas características deben estar presentes para diagnosticar una lesión folicular como “citológicamente sospechosa”. Es poco común encontrar marcada atipia celular, o mitosis. Los macrófagos estan ausentes. Los núcleos desnudos son inusuales o están ausentes.

Hay un criterio único suficiente para diferenciar los nódulos benignos de los sospechosos. La presencia de varias de estas características aumenta la probabilidad de malignidad, y en este caso se debe hacer el diagnóstico de nódulos foliculares citológicamente sospechosos. Todos los aspirados que están compuestos por una población única de células de Hurthle son sospechosos por definición.

El diagnóstico diferencial incluye otras neoplasias de tiroides. Las hendiduras nucleares y pseudoinclusiones pueden estar presentes de manera focal en algunos adenomas foliculares y carcinomas. Si es focal, estos no deben llevar a un diagnóstico de carcinoma papilar pero deben definir la lesión como sospechosa. En los llamados adenomas trabeculares hialinizados, los frotis muestran células ovales o en forma de huso en agregados o aisladas. Pistas para el diagnóstico correcto son la formación de células en espiral o en series paralelas y el material hialino amorfo y la zona clara perinuclear (halos). La variante de células claras del carcinoma folicular puede ser confundida con algunos de los tumores de paratiroides o el carcinoma metastático de células renales, pero las células son usualmente positivas con inmunotinciones para tiroglobulina.

Cerca de un 30% a 40% de los casos diagnosticados como “nódulos foliculares sospechosos” son confirmados como malignos. Entre estos, solo un 50% a 75% son carcinomas foliculares, mientras que los otros son confirmados como variantes foliculares del carcinoma papilar.

La clasificación Thy ha sido diseñada clínicamente para separar las lesiones de alto riesgo de malignidad de aquellas que tienen bajo riesgo. En ambos casos, el cirujano ofrecerá la escisión del nódulo pero remarcará que en la primera (Categoría thy 4) el riesgo es de un 80% aproximadamente mientras que la última (Thy3) es de aproximadamente un 20%. En pacientes con un diagnóstico de “nódulo folicular sospechoso” la lobectomía es usualmente llevada a cabo; si se diagnostica carcinoma en el análisis histológico, se recomienda la tiroidectomía completa. 

Se han recomendado las técnicas adjuntas para diferenciar entre lesiones foliculares benignas y sospechosas. Los análisis morfológicos y de imágenes han demostrado no ser lo suficientemente precisos para los propósitos clínicos. Las mediciones de DNA mediante la citometría de flujo tampoco son útiles; de hecho, la aneuploidía no garantiza que un tumor sea maligno. La inmunohistoquímica para MIB-1 no es de gran valor, puesto que la actividad proliferativa en los adenomas y carcinomas puede ser similar. La inmunohistoquímica para galectin-3 parece ser prometedor en la práctica clínica. La diferenciación  se puede hacer con marcadores genéticos: la translocación t(2;3) es un marcador específico para el carcinoma folicular. 

Nuclei showing a coarse chromatin pattern and nuclear grooving. A follicular lesion with nuclei showing a coarser chromatin pattern and nuvlear grooving.
The same lesion confirming a coarsely granular chromatin, mild nuclear pleomorphism. A high power view showing a coarsely granular chromatin and mild nuclear pleomorphism. Although there is some nuclear overlapping this feature is not so reliable in thicker clusters of cells.
Cells exhibiting some crowding, mild pleomorphism and irregular chromatin -  An MGG stain showing a microfollicular pattern with cells exhibiting some crowding, mild pleomorphism and a more irregularly granular chromatin.
Changes can be very focal and admixed with otherwise unremakable areas. This a rather bland follicle; in suspicous follicular lesions changes can be very focal and admixed with otherwise unremakable areas.
A rather crowded group of thyrocytes showing mild pleomorphism. A rather crowded group of thyrocytes showing mild pleomorphism; although a follicular arrangement can be identified nuclei are overlapping thoughout the group. This does not appear to be dictated by thickness of the cluster but is rather an expression of a more disordered architecture.
A nuclear pseudoinclusion in one cells and a flake of dense colloid. A monolayered sheet of thyroid cells which appear uniform, however a nuclear pseudoinclusion is visible in one cell and a flake of dense colloid is present at the upper right corner of the field (MGG); these would qualify the lesion as suspicious. Elsewhere more obvious features of papillary carcinoma, follicular variant were present.
A crowded group with prominent nucleoli and obvious nuclear grooves. A group of overlapping thyroid cells with prominent nucleoli and obvious nuclear grooves (Pap) in a blood stained smear. These features are suspicious but quantitatively insufficient for a definitive diagnosis of malignancy: other findings must be present.
Two similar groups of thryoid cells with prominent nucleolus and mild nuclear pleomorphism. Two groups of thryoid cells with prominent nucleolus and mild nuclear pleomorphism.
Nuclear overlapping in the upper left corner of the fragment. This lower power view of a Papanicolaou stained microbiopsy still identifies sheets of monolayered uniform thyroid cells which elsewhere showed suspicious nuclear features. You may note the more disordered architecture with nuclear overlapping in the upper left corner of the fragment. This low power finding should prompt an accurate screening of the slides for confirmation of suspicious features, this architectural feature alone being insufficient for diagnosis of suspicion.
A group of cells with marked anisonucleosis. A high power view of an MGG stained smear showing a group of cells with marked anisonucleosis, again a finding which should prompt a thorough search for more diagnostic features of suspicion for malignancy.
A central nucleus is much larger, hyperchromatic and has an irregular contour. A group of thyrocytes: a central nucleus is much larger, hyperchromatic and has an irregular contour (MGG). This is a suspicious finding.

Carcinoma folicular

Representa el segundo cáncer más común de la tiroides (5% a 15% de las lesiones malignas de tiroides). Es usualmente un nódulo solitario, pero a diferencia del adenoma folicular, este muestra infiltración capsular e invasión vascular. El carcinoma folicular se divide usualmente en dos subtipos histológicos: mínimamente invasivo con un pronóstico muy bueno y el extensamente invasivo con pronóstico muy pobre, que tiende a dar metástasis a pulmones y huesos. 

An MGG stain of an FNA from a follicular carcinoma. This case was mistakenly thought to be a medullary carcinoma because of the presence of cytoplasmic granules; it proved to be a follicular carcinoma. The granules are not the fine metachromatic ones found in medullary carcinoma and probably represent lysosomes. In our experience the vast majority of follicular carcinomas are labelled as suspicious follicular lesions.
Groups of thyrocytes from a follicular carcinoma.

 

Tumores de las células de Hurtle

Las célular de Hurtle (oncocitos) son células foliculares alteradas que tienen numerosas mitocondrias. En los frotis citológicos, aparecen como células poligonales, con un citoplasma amplio y finamente granular, de color púrpura en la tinción MGG y naranjofilo con la tinción de Papanicolaou. Estas células pueden ser binucleadas, tener los núcleos grandes,  y ser de tamaños variables, frecuentemente poseen nucleolos prominentes.

Las células de Hurtle son comunes en la tiroiditis de Hashimoto y en el bocio multinodular, donde pueden formar nódulos macroscópicos. Las células de Hurtle benignas son usualmente cohesivas y carecen de nucleolos prominentes; a veces puede encontrarse un leve o moderado pleomorfismo. En la tiroiditis de Hashimoto, están mezcladas con numerosos linfocitos. En el bocio nodular, están mezcladas con macrófagos y coloide.

En los tumores de células de Hurtle los aspirados están generalmente compuestos de una población de células de Hurtle puras. Las células son usualmente dispersas, pero pueden verse algunos agregados. Frecuentemente se encuentran núcleos vesiculares y nucleolos prominentes. En el caso de la neoplasia de células de Hurtle, las células foliculares normales no están presentes al igual que los abundantes linfocitos; puede verse coloide.

El diagnóstico diferencial incluye algunas variantes del carcinoma papilar, tales como célula alta/rosa y oncocítica. Más aun, rara vez los tumores de células de Hurtle muestran arquitectura papilar (neoplasia papilar oncocítica). Las variantes del carcinoma papilar pueden excluirse por la ausencia de las características nucleares típicas en casi todos los casos. Los carcinomas metastáticos de células renales pueden simular las neoplasias de células de Hurtle, pero la inmunocitoquímica para factor de trascripción tiroideo 1 (TTF-1) que es positivo en las células de Hurtle y foliculares, es negativo en las células del carcinoma de células renales. El carcinoma medular de tiroides muestra un patrón de células dispersas y una apariencia citológica que puede imitar la neoplasia de células de Hurtle. Los nucleolos prominentes están ausentes en el carcinoma medular. Con la tinción de MGG, los gránulos de las células de Hurtle son azules, los de las células del carcinoma medular son rojos.

A low power view of a FNA from a Hürthle cell neoplasm (MGG). A pure population of Hürthle cells (MGG). Note the pleomorphism which is apparent even at low power; this is not diagnostic of malignancy as it is a common feature in these neoplasms, whether benign or malignant. In our experience it is rather monomorphism which is more commonly associated with malignancy. In all cases definitive criteria for malignancy are exclusively histological (capsular or vascular invasion). 
A group of rather pleomorphic Hürthle cell (Pap). The pleomorphism is striking, with very large nuclei, prominent nucleoli and multinucleations. The N/C ratio however is not high. 
A follicular group of Hürthle cells (Pap). A cohesive group of cells showing the typical features of Hürthle cells (Pap). Note the dense cytoplasm with well defined borders, vescicular nuclei and prominent nucleoli.
Discohesive Hürthle cells (Pap). Discohesive cells with marked pleomorphism but preserved N/C ratio. Cytoplasm is dense and nuclei are round, often eccentrically placed imparting a "plasmacytoid" appearance. This may mimic medullary carcinoma.
A rather pleomorphic collection of Hürthle cells (MGG) showing pleomorphic nuclei, nucleoli and dense cytoplasm, often containing coarse granules. These are different from the fine granularity of medullary carcinoma.
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