9b. Φυσιολογική κυτταρολογία και καλοήθεις αντιδραστικές αλλοιώσεις

Φυσιολογικός κυτταρικός πληθυσμός των κυτταρολογικών επιχρισμάτων

Τραχηλικό επίχρισμα ή δείγμα κυτταρολογίας υγρής φάσης (LBC) το οποίο έχει ορθώς ληφθεί με χρήση σπάτουλας, broom ή ψήκτρας θα περιέχει μία ποικιλία επιθηλιακών κυττάρων από το μη-κερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο, ζώνη μετασχηματισμού και ενδοτραχηλικό σωλήνα όπως περιγράφεται στην ενότητα σχετικά με την ανατομία, ιστολογία και λειτουργία του τραχήλου μήτρας.

 

Ένα φυσιολογικό τραχηλικό επίχρισμα ή πλακίδιο LBC θα περιέχει:

Πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα από τον εξωτράχηλο

  • Επιπολής πλακώδη κύτταρα
  • Διάμεσα πλακώδη κύτταρα
  • Παραβασικά πλακώδη κύτταρα
  • Σκαφοειδή κύτταρα

Κυλινδρικό επιθήλιο από τον ενδοτραχηλικό σωλήνα

  • Ενδοτραχηλικά κύτταρα

Μεταπλαστικά πλακώδη κύτταρα από την ζώνη μετασχηματισμού  

Μικροβιακή χλωρίδα κόλπου

  • Γαλακτοβάκιλλοι, Gardnerella vaginalis, Λεπτότριχες vaginalis

Τραχηλική βλέννα

 

Ένα φυσιολογικό τραχηλικό επίχρισμα ή πλακίδιο LBC θα περιέχει:

Αποφολιδωμένα κύτταρα ενδομητρίου (εξαρτάται από το στάδιο του εμμήνου κύκλου)

  • Επιθηλιακά κύτταρα
  • Επιπολής στρωματικά κύτταρα
  • Εν τω βάθει στρωματικά κύτταρα

Ιστιοκύτταρα, λευκοκύτταρα, και ερυθροκύτταρα

Προσμίξεις

  • π.χ. σπερματοζωάρια, κόκκοι πούδρας (talc)

 

Βασική κυτταρολογική διάταξη

Ο τύπος των επιθηλιακών κυττάρων σε ένα τραχηλικό επίχρισμα καθορίζεται από:

  • Τον βαθμό ωριμότητας του τραχηλικού επιθηλίου
  • Την εντόπιση της πλακωδοκυλινδρικής συμβολής
  • Την παρουσία μεταπλαστικών αλλοιώσεων στη ζώνη μετασχηματισμού
  • Το στάδιο του εμμήνου κύκλου κατά τη λήψη του επιχρίσματος
  • Την επίδραση των ορμονών στην κύηση ή στη λήψη αντισυλληπτικών χαπιών ή στη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης

 

Επιπολής πλακώδη κύτταρα

Μεγάλα πολυγωνικού σχήματος κύτταρα μεγέθους 40 – 60μ (microns) με κεντρικό πυκνωτικό πυρήνα και άφθονο ημιδιαφανές εωσινόφιλο/βασεόφιλο κυτταρόπλασμα, που ενδεχομένως περιέχει κοκκία κερατοϋαλίνης. Στα τραχηλικά επιχρίσματα ή πλακίδια LBC,  τα επιπολής πλακώδη κύτταρα εμφανίζονται γενικώς ως διακριτά μεμονωμένα κύτταρα. 

 

Διάμεσα πλακώδη κύτταρα

Παρόμοιου μεγέθους με τα επιπολής πλακώδη κύτταρα, τα διάμεσα κύτταρα έχουν ελαφρώς μεγαλύτερο κεντρικό φυσαλιδώδη πυρήνα με λεπτή ίση κατανομή της χρωματίνης και άφθονο διαφανές βασεόφιλο/εωσινόφιλο κυτταρόπλασμα. Τα διάμεσα πλακώδη κύτταρα μπορεί να παρουσιαστούν μεμονωμένα ή κατά αθροίσεις.

Σκαφοειδή κύτταρα, αντιπροσωπεύουν μία ποικιλία των διάμεσων κυττάρων, που συχνά εμφανίζονται στην κύηση ή μετά τοκετό. Τα κύτταρα είναι δίκην «σκάφους»   με πεπαχυμένο εξωτερικό περίβλημα  του βασεόφιλου/εωσινόφιλου κυτταροπλάσματος και έκκεντρους πυρήνες. Κεντρική κυτταροπλασματική καφέ/κίτρινη χρώση υποδηλώνει παραγωγή γλυκογόνου.

  • Σκαφοειδή κύτταρα  εμφανίζονται σε υψηλά επίπεδα προγεστερόνης όταν επιπολής πλακώδη κύτταρα αποφολιδώνονται πιο εύκολα: έτσι πιθανόν να είναι ορατά με χρήση αντισυλληπτικών βασιζόμενων μόνον σε προγεστερόνη.
  • Διάμεσα κύτταρα συχνά υφίστανται κυτταρόλυση. Αυτή είναι μία φυσιολογική διαδικασία με την παρουσία γαλακτοβάκιλλων που εμφανίζεται ιδιαίτερα προς το τέλος του κύκλου ή με την λήψη αντισυλληπτικών χαπιών βασιζόμενων μόνον σε προγεστερόνη. Ως αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση γυμνών πυρήνων στο επίχρισμα ή στο πλακίδιο LBC.

 

Normal cytology may be seen on scanned slides of LBC and conventional preparations

  1. Scanned slides
  2. Scanned slides
  3. Scanned slides
  4. Scanned slides
  5. Scanned slides
  6. Scanned slides

 

Σχήμα 9β-1 Κυτταρολογία φυσιολογικών πλακωδών κυττάρων
Σχήμα 9β-2.  Φυσιολογικό επίχρισμα Παπανικολάου με κυτταρόλυση

 

Παραβασικά πλακώδη κύτταρα

Παραβασικά πλακώδη κύτταρα είναι μικρά ωοειδή ή στρόγγυλα ανώριμα πλακώδη κύτταρα. Τα κύτταρα έχουν έναν μεγάλο κεντρικό φυσαλιδώδη πυρήνα με λεπτή ισοκατανεμημένη  χρωματίνη και πυκνό βασεόφιλο κυτταρόπλασμα. Τα κύτταρα μπορεί να εμφανιστούν είτε μεμονωμένα είτε κατά αθροίσεις

 

Σχήμα 9β-3. Παραβασικά κύτταρα σε φυσιολογικό επίχρισμα Παπανικολάου

 

Απύρηνα πλακώδη κύτταρα

Τα απύρηνα πλακώδη κύτταρα είναι ακριβώς όπως, τα πλακώδη κύτταρα χωρίς πυρήνα. Αυτά δεν αποφολιδώνονται φυσιολογικά από τον τράχηλο ή τον κόλπο, αλλά εμφανίζονται στο κατώτερο τριτημόριο κόλπου και αιδοίου, η δε παρουσία τους στο τραχηλικό επίχρισμα μπορεί να υποδηλώνει:

  • Παρακεράτωση και υπερκεράτωση (λευκοπλακία) του εξωτραχήλου.
  • Πρόσμιξη του τραχηλικού επιχρίσματος από δειγματοληψία του αιδοίου ή κατώτερου τριτημορίου του κόλπου.
  • Φλεγμονώδη αντίδραση.
  • Ρήξη εμβρυικών μεμβρανών π.χ. απύρηνα εμβρυικά κύτταρα.
  • Το δείγμα είναι επίχρισμα αιδοίου.

 

Ενδοτραχηλικά κύτταρα

Ενδοτραχηλικά κύτταρα είναι τα επιθηλιακά κύτταρα του ενδοτραχήλου. Αυτά μπορεί να αποπίπτουν μεμονωμένα, σε λωρίδες δίκην «πασσαλοειδούς φράκτη» είτε σε επίπεδους σχηματισμούς με πολύ φυσιολογική αρχιτεκτονική. Μερικές φορές, μπορεί να εμφανίζονται δίκην «μελισσοκηρήθρας» σε επίπεδους σχηματισμούς που περιέχουν άφθονη βλέννα. Ο πυρήνας βρίσκεται στην βάση με ίση κατανομή λεπτής ή κοκκιώδους χρωματίνης.  Πολυπυρήνωση και αυξημένο μέγεθος πυρήνα εμφανίζεται συχνά σε λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένης και της λοίμωξης από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) καθώς και σε εγκυμοσύνη. Tα κύτταρα είναι κυλινδρικά και συμμετρικά κατά τον επιμήκη άξονα. Το κυτταρόπλασμα περιγράφεται ως λεπτό και είναι συχνά κενοτοπιώδες και ενδεχομένως περιέχει κυτταροπλασματική προεξοχή, ως κατάλοιπο της προσκόλλησης των κυττάρων της βασικής μεμβράνης.

 

Μεταπλασία

Πρώιμη νεοπλασία

Πρώιμα μεταπλαστικά κύτταρα σχηματίζονται από πολλαπλασιασμό των βασικών/εφεδρικών κυττάρων. Τα πρώιμα μεταπλαστικά κύτταρα δεν αποφολιδώνονται, επομένως εφόσον ανευρίσκονται στο τραχηλικό επίχρισμα, θα έχουν συλλεχθεί απευθείας. Λόγω της απευθείας δειγματοληψίας, πρώιμα μεταπλαστικά κύτταρα θα εμφανίζονται ως τμήματα ιστού. Τα κύτταρα είναι μικρά με υψηλή πυρηνοπλασματική αναλογία, έχουν λεπτή ισοκατανεμημένη χρωματίνη, καλώς καθορισμένη λεπτή πυρηνική μεμβράνη και ενδεχομένως να είναι προσκολλημένα στα γειτονικά ενδοτραχηλικά κύτταρα. Immature squamous metaplasia

Ανώριμη πλακώδη μεταπλασία

Ανώριμα μεταπλαστικά κύτταρα εμφανίζονται σε τραχηλικά επιχρίσματα ως μεμονωμένα κύτταρα ή σε σχηματισμούς (μεμονωμένη εμφάνιση πιο συχνά σε  LBC, λόγω μηχανικής ανάδευσης). Ανώριμα μεταπλαστικά κύτταρα έχουν την τάση να διατηρούν ένα ελαφρώς κυλινδρικό σχήμα (εκ μετατροπής από αδενικά σε πλακώδη κύτταρα), έχουν υψηλή πυρηνοπλασματική αναλογία με αδρή κοκκίωση της χρωματίνης και προέχον εωσινόφιλο πυρήνιο. Μιτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν σπανίως.

Ώριμη πλακώδη μεταπλασία

Ώριμα πλακώδη μεταπλαστικά κύτταρα είναι ωοειδή ή πολυγωνικά (εκ μετατροπής σε «πλακώδους» τύπου κυττάρων), έχουν σαφή κυτταροπλασματικά όρια με πυκνό βασεόφιλο κυτταρόπλασμα. Μεσοκυττάριες γέφυρες μπορεί να παρατηρηθούν ως κυτταροπλασματικές «προεκβολές». Όταν εμφανίζονται μεμονωμένα ή σε σχηματισμούς, τα ώριμα μεταπλαστικά κύτταρα, διαφοροδιαγιγνώσκονται δύσκολα από τα παραβασικά κύτταρα.

 

Λήψη της ζώνης μετασχηματισμού

Εάν η ζώνη μετασχηματισμού (ΖΜ) έχει ληφθεί σωστά, θα υπάρχουν στο τραχηλικό επίχρισμα ενδοτραχηλικά κύτταρα ή πλακώδη μεταπλαστικά κύτταρα. Ο κυτταρολόγος θα χρειαστεί να λάβει υπόψη του την ηλικία και την ορμονική κατάσταση της ασθενούς καθώς η θέση της πλακωδοκυλινδρικής συμβολής (SCJ) ποικίλλει σε εντόπιση κατά την διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας.

Φυσιολογικά ένα τραχηλικό επίχρισμα θα περιέχει από μία έως 10 ομάδες ενδοτραχηλικών κυττάρων (η ομάδα θα πρέπει να αποτελείται από 10 κύτταρα), μία ομάδα είναι συχνά αρκετή ώστε να τεκμηριώσει την λήψη της ζώνης μετασχηματισμού.

Μετά την εμμηνόπαυση, η πλακωδοκυλινδρική συμβολή (SCJ) απομακρύνεται εντός του ενδοτραχηλικού σωλήνα πέρα από το σημείο που μπορεί να φτάσει ψήκτρα, broom ή σπάτουλα και  επομένως επιχρίσματα που έχουν ληφθεί μετά την εμμηνόπαυση σπανίως περιέχουν ενδοτραχηλικά κύτταρα. Επιχρίσματα που έχουν ληφθεί παρουσία εκτροπίου περιέχουν άφθονα καλοήθη ενδοτραχηλικά κύτταρα. Ανώριμα μεταπλαστικά κύτταρα ανευρίσκονται σε νεαρές γυναίκες ή μετά από θεραπεία στον τράχηλο, είναι δε σπάνια σε επιχρίσματα από γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας.

 

Σχήμα 9β-4 (α-δ). Λήψη ζώνης μετασχηματισμού

(a) Normal endocervical cells
(b) Honeycomb presentation of normal endocervical cells
(c) Immature metaplastic cells
(d) Immature metaplastic cells

 

 

Κύτταρα ενδομητρίου

Ενδομητρικά κύτταρα θα πρέπει θεωρητικά να αποφολιδώνονται κατά την διάρκεια των ημερών 0-12 του εμμήνου κύκλου αλλά επίσης εξαρτάται από σημαντικές φυσιολογικές και παθολογικές αλλοιώσεις όπως η δυσλειτουργική αιμόρροια, ενδομητρικός πολύποδας, υπερπλασία ενδομητρίου, ενδομήτριο σπείραμα (IUCD) ή καλώς διαφοροποιημένο καρκίνωμα του ενδομητρίου όπου εμφανίζονται σε οποιοδήποτε χρόνο.

Επιθηλιακά κύτταρα αποφολιδώνονται μεμονωμένα ή σε 3-διάστατες ομάδες συχνά αναφερόμενες ως «μουροειδείς σχηματισμοί». Τα ενδομητρικά κύτταρα έχουν υψηλή πυρηνοπλασματική αναλογία με λεπτό βασεόφιλο κυτταρόπλασμα (δύσκολο να αναγνωριστεί μερικές φορές). Οι πυρήνες έχουν αδρή, ισοκατανεμημένη χρωματίνη και μεμονωμένο μικρό πυρήνιο.

Παρά την τυπική 3-διάσταση εμφάνιση, αυτά τα κύτταρα μπορεί να παρερμηνευτούν με τις υπερχρωματικές συμπαγείς ομάδες των κυττάρων υψηλόβαθμης πλακώδους ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης ιδιαίτερα με CIN3. [Σύνδεση με Κεφάλαιο 10 – Παγίδες]

Καθόσον η παρουσία των ενδομητρικών κυττάρων μπορεί να είναι δείκτης παθολογικής κατάστασης σε μετα-εμμηνοπαυσιακή γυναίκα, η παρουσία τους θα πρέπει να αναφερθεί, και θα πρέπει να συσταθεί περαιτέρω διερεύνηση. 

 

Figure 9b-5 (a-c)

 

(a) Classical  ‘top hat’ appearance of endometrial cells surrounding stroma
(b) Low-power (x10 objective) screening view of normal endometrial cells
(c) High-power (x40 objective) view of the same cells. Note the high NC ratio, 3-dimensionality, coarse but evenly distributed chromatin and well-defined even nuclear membrane

 

 

Το μετά-εμμηνοπαυσιακό επίχρισμα

Η εμμηνόπαυση συνδέεται με φθίνουσα οιστρογονική δραστηριότητα που εκδηλώνεται στο τραχηλικό επίχρισμα καθόσον το ώριμο πολύστοιβο επιθήλιο αντικαθίσταται από ανώριμο ατροφικό επιθήλιο. Επιχρίσματα συνήθως περιέχουν παραβασικά κύτταρα είτε ως μεμονωμένα αποστρογγυλεμένα κύτταρα είτε ως κυτταρικοί σχηματισμοί. Γυμνοί πυρήνες (πυρήνες χωρίς κυτταρόπλασμα) μπορεί επίσης να παρατηρούνται. Λοίμωξη και/ή φλεγμονώδεις αλλοιώσεις είναι συχνές. Η παρουσία ενδοτραχηλικών κυττάρων σε ένα μετα-εμμηνοπαυσιακό επίχρισμα φθίνει σταδιακά λόγω της αντιμετάθεσης της ζώνης μετασχηματισμού. Η αντιμετάθεση προκαλεί την βαθύτερη μετατόπιση της ενδοτραχηλικής περιοχής εντός του ενδοτραχηλικού σωλήνα σε σημείο όπου να μην είναι προσβάσιμη για λήψη με σπάτουλα / ψήκτρα.

Σε ατροφικά επιχρίσματα, όπου υπάρχει κάποια αμφιβολία στην διάγνωση, ενδεχομένως θα ωφελούσε η χορήγηση μικρής διάρκειας τοπική οιστρογονική θεραπεία στην ασθενή και επανάληψη του επιχρίσματος εντός 90 ημερών.

Σχήμα 9β-6 α-γ. Τυπικό ατροφικού τύπου επίχρισμα 

 

(a) Low-power (x10 objective) screening view 
(b) high-power view (x40 objective)
( c) Sheets of atrophic cells with a uniform pattern and no inflammation
d) Atrophic pattern with mild inflammation: note polymorph infiltration, enlarged nuclei, dense hyperchromasia but relatively low NC ratio for immature cells: see also atrophic cervicitis in Figure 9b-14 (a and b).

 

 

X