Αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης (FNA) και άλλες μέθοδοι δειγματοληψίας

Αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης (FNA)

Η αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης (FNA) είναι η μέθοδος δειγματοληψίας επιλογής για την αξιολόγηση παγκρεατικών μαζών. Αποτελεί μία διαδικασία με λίγες επιπλοκές που μπορεί να επιβεβαιώσει κακοήθεια με έναν ελάχιστα παρεμβατικό τρόπο. Είναι αποτελεσματική στη διάγνωση όγκων, αλλά και κυστικές παγκρεατικές βλάβες και μη-νεοπλασματικές διαδικασίες μπορεί επίσης να αξιολογηθούν με FNA.

Διακοιλιακή υπερηχοτομογραφία ή αξονική τομογραφία μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην καθοδήγηση διαδερμικής παγκρεατικής FNA. Βελόνες ποικίλου διαμετρήματος, σχεδιασμού ρύγχους, μήκους και σχήματος είναι διαθέσιμες. Λεπτές βελόνες χωρίζονται σε μικρές (20-22 G), ενδιάμεσες (19 G) και μεγάλες (18 G).

Οι τεχνικές εισαγωγής της βελόνας ποικίλλουν ανάλογα με την τεχνική απεικόνισης, την επιλεγμένη οδό δειγματοληψίας με τη βελόνα και την εντόπιση της αλλοίωσης. Η διπλή διαδικασία περιλαμβάνει την εισαγωγή μίας βελόνας καθοδήγησης που λειτουργεί ως σημείο αναφοράς για τη δεύτερη, βιοψία βελόνας, και είναι περισσότερο χρήσιμη σε CT-καθοδηγούμενη FNA όπου η πραγματικού-χρόνου απεικόνιση της εισαγωγής της βελόνας είναι αδύνατη. Η ομοαξονική τεχνική περιλαμβάνει το ότι με την εισαγωγή μίας μεγαλύτερου διαμετρήματος βελόνας για την εντόπιση της αλλοίωσης, μία μικρότερου διαμετρήματος βελόνα εισέρχεται μέσω της μεγαλύτερης για την δειγματοληψία της αλλοίωσης. Η μέθοδος επιτρέπει πολλαπλές προσπάθειες δειγματοληψίας.

Πιο πρόσφατα, ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία έχει εμφανιστεί ως μέθοδος καθοδήγησης της FNA παγκρέατος. Επιτρέπει την πραγματικού χρόνου απεικόνιση του ρύγχους της βελόνας, μία καλύτερη απεικόνιση των μικρών βλαβών και προσδιορισμό τοπικής μετάστασης ή διήθησης των τοπικών δομών.

 

Ενδείξεις για FNA κυτταρολογία παγκρέατος

Η κύρια ένδειξη για κυτταρολογική δειγματοληψία παγκρέατος αποτελεί μία απεικονιστικά εντοπισμένη μάζα ύποπτη για κακοήθεια. Απεικονιστική εκτίμηση παρέχει πληροφορίες σχετικές με τον εντοπισμό, τον βαθμό και τη φύση της βλάβης.

 FNA χειρουργήσιμων βλαβών:

  • Ιατρικά-ηθικά θέματα σχετιζόμενα με μία κακή έκβαση καλοήθους νόσο: 10% των ασθενών με ίκτερο
  • Μία 'ορατή' κακοήθης μάζα που φαίνεται να έχει καλοήθη βλάβη
  • Δυναμικό για διάγνωση λεμφώματος, μία μη-χειρουργήσιμη νόσος
  • Κυστικές βλάβες
  • Συμμόρφωση ασθενούς

FNA μη- χειρουργήσιμων βλαβών:

  • Δεν είναι όλες οι μεγάλες μάζες που φαίνονται μη-χειρουργήσιμα πορογενή αδενοκαρκινώματα
  • Εξελίξεις σε χειρουργικές και αναισθησιολογικές πρακτικές έχουν βελτιωμένα χειρουργικά αποτελέσματα ακόμη και σε μεγαλύτερης ηλικίας, λιγότερο κατάλληλους ασθενείς
  • Μία θετική διάγνωση ιστού είναι υποχρεωτική πριν  από την έναρξη χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας

 

Ευαισθησία και ειδικότητα

Η ευαισθησία και η ειδικότητα της FNA για παγκρεατικές κακοήθειες είναι υψηλές όταν εκτελούνται από έμπειρο χειριστή. Η παρουσία Ιατρού Κυτταρολόγου βελτιώνει τη δειγματοληψία και ευαισθησία διασφαλίζοντας επαρκή συλλογή ιστού και προετοιμασία δείγματος.

Οι πιο κοινές αιτίες ψευδώς-αρνητικών διαγνώσεων αποτελούν λάθος στη δειγματοληψία και αστοχία στην αναγνώριση ενός καλά-διαφοροποιημένου αδενοκαρκινώματος. Ψευδώς-θετικές διαγνώσεις είναι πολύ λιγότερο συχνές και τυπικά προέρχονται από υπερ-εκτίμηση αντιδραστικής ατυπίας σε περιβάλλον παγκρεατίτιδας.

 

Αντενδείξεις και επιπλοκές

Υπάρχουν λίγες αντενδείξεις για FNA παγκρέατος, συμπεριλαμβανομένων αιμορραγικών διαταραχών και απουσίας μίας ασφαλούς οδού πρόσβασης.  
Μικρές επιπλοκές περιλαμβάνουν την αγγειοπνευμονογαστρική αντίδραση. Η πιο κοινή σημαντική επιπλοκή είναι η οξεία παγκρεατίτιδα, άλλες σπάνιες σημαντικές επιπλοκές περιλαμβάνουν διαρροές παγκρεατικών πόρων, υπερβολική αιμορραγία και σηπτικό σοκ.

 

Προετοιμασία αντικειμενοφόρων πλακών

Απευθείας επιχρίσματα παρασκευάζονται τη στιγμή της αναρρόφησης με τη βελόνα ή του ψηκτρισμού χοληφόρων στο Ακτινολογικό Εργαστήριο. Οι μισές αντικειμενοφόρες πλάκες στεγνώνονται υπό αέρα και  βάφονται με Diff-quick χρώση για άμεση αξιολόγηση και εκτίμηση της επάρκειας των δειγμάτων. Οι άλλες μισές μονιμοποιούνται σε αλκοόλη και βάφονται με χρώση Παπανικολάου. Το εναπομείναν υλικό στη βελόνα ή πάνω στη ψήκτρα ξεπλένεται σε φυσιολογικό αλατούχο διάλυμα  και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προετοιμασία αντικειμενοφόρων πλακών κυτταροφυγοκέντρισης ή cell blocks. Εναλλακτικά, το υλικό της ψήκτρας ή της αναρρόφησης μπορεί να εναποτεθεί όλο σε αλκοολούχο διάλυμα για την παρασκευή αντικειμενοφόρων πλακών υγρής φάσης ή cell blocks.

Μπορεί να είναι απαραίτητο να γίνει ένα ξεχωριστό πέρασμα της βελόνας για τη συλλογή υλικού για συμπληρωματικές μελέτες όπως ανοσοκυτταροχημεία, κυτταρομετρία ροής και κυτταρογενετική. Αναρρόφηση των κυστικών αλλοιώσεων μπορεί να περιλαμβάνει συλλογή υγρού για ανάλυση καρκινικών δεικτών, παγκρεατικών ενζύμων και ιξώδους.

 

Λοιπές μέθοδοι δειγματοληψίας

Ύποπτη παγκρεατική κακοήθεια μπορεί επίσης να δειγματοληφθεί από παγκρεατικό πόρο ή απλούς ψηκτρισμούς χοληδόχου πόρου, ειδικά όταν υπάρχει πορογενής δομή χωρίς μία ορατή παγκρεατική μάζα. Ψηκτρισμοί μπορούν να  πραγματοποιηθούν κατά τα διάρκεια ενδοσκοπικής παλίνδρομης  χολαγγειοπαγκρεατογραφίας ή διαδερμικής διαηπατικής χολαγγειογραφίας. Αυτή η μέθοδος είναι πιο ευαίσθητη για τη διάγνωση καρκίνου του χοληδόχου πόρου, αλλά είναι επίσης αποτελεσματική για παγκρεατικές κακοήθειες που περιλαμβάνουν την κορυφή του παγκρέατος (δείτε κυτταρολογία χοληδόχου πόρου).

 

Διαδικασίες για ενδοσκοπική υπερηχο-κατευθυνόμενη αναρρόφηση δια λεπτής βελόνης

Στο διαγνωστικό «οπλοστάσιο» εναντίον του παγκρεατικού καρκίνου, , EUS έχει αποδειχθεί υπερβολικά ακριβής στην ανίχνευση παγκρεατικών μαζών, τις οποίες άλλες απεικονιστικές εφαρμογές αποτυγχάνουν να αποκαλύψουν μερικές φορές. Είναι πολύ ευαίσθητη στην τοπική σταδιοποίηση της νόσου  – ιδιαίτερα όταν υπάρχει ανάγκη για εκτίμηση του μεγέθους του όγκου και της σχέσης του με τις παρακείμενες δομές, και ακόμη πιο σημαντικό, επιτρέπει την κυτταρολογική επιβεβαίωση μέσω της FNA σε μία διαδικασία. Σε έναν ιδανικό κόσμο κάθε EUS διαδικασία θα πρέπει να επωφελείται από την παρουσία ενός Ιατρού Κυτταρολόγου που θα αξιολογεί την επάρκεια του υλικού, προτείνοντας τρόπους προσέγγισης ακόμη και διαφορικές διαγνώσεις. Γρήγορη αξιολόγηση μπορεί επίσης να διεξαχθεί με τηλεκυτταρολογία.  Επιπρόσθετα στα πλαίσια παροχής κεντροποιημένων κυτταρολογικών υπηρεσιών, η χρήση Κυτταρολογίας Υγρής Φάσης (LBC) επιτρέπει τη βέλτιστη προετοιμασία και διατήρηση των δειγμάτων που μπορούν να αντέξουν τις όχι πάντοτε ευνοϊκές συνθήκες μεταφοράς. Στη δική μας πρακτική, ένας Ιατρός Κυτταρολόγος συμμετέχει στην κλινική και αξιολογεί το υλικό με μία ταχεία χρώση (Diff-Quik®): στεγνωμένα σε αέρα και μονιμοποιημένα σε αλκοόλη επιχρίσματα του κάθε περάσματος της βελόνης παρασκευάζονται. Ένα ξεχωριστό πέρασμα χρησιμοποιείται επίσης εξολοκλήρου για LBC (ThinPrep®). Όπως και σε άλλα πεδία της Κυτταρολογίας, έμπειροι κλινικοί ιατροί μπορούν να παρέχουν υψηλής ποιότητας επιχρίσματα, αλλά η απουσία εμπειρίας  ή ο μικρός όγκος των δειγμάτων είναι οι πιο σημαντικοί παράγοντες που σχετίζονται με έναν μεγάλο αριθμό ανεπαρκών ή μη-ικανοποιητικών δειγμάτων, ειδικότερα σε κυστικές βλάβες.

Διαφορετικά είδη κυτταρολογικών δειγμάτων είναι διαθέσιμα για παγκρεατοχολική κυτταρολογία, με τις πιο συχνές να αποτελούν οι ψηκτρισμοί χοληφόρων / αναρροφήσεις και EUS-FNA κυτταρολογία από συμπαγείς και κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος. Ενώ όλη η αποφολιδωτική κυτταρολογία (ψηκτρισμοί/αναρροφήσεις και κυστικά υγρά) επεξεργάζονται ως LBC φιαλίδια, τα δείγματα FNA στεγνώνονται υπό αέρα για ταχείες χρώσεις και ενδο-διαδικαστική αξιολόγηση της επάρκειας, ενώ επιπλέον μονιμοποιούνται σε αλκοόλη για χρώση Παπανικολάου. Επιπρόσθετα, ένα ολόκληρο πέρασμα λαμβάνεται σε ένα LBC φιαλίδιο για ανοσοκυτταροχημεία ή μοριακές μελέτες. Ένα cell block προετοιμάζεται απευθείας από το φιαλίδιο όπου η κυτταροβρίθεια είναι επαρκής. Στην περίπτωση των κύστεων, το υγρό ξεχωριστά υποβάλλεται σε ανάλυση για καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA), αμυλάση, CA125 και CA19.9.

X