Νευροβλάστωμα NOS

Αυτός ο όρος περιλαμβάνει όλους τους όγκους του συμπαθητικού νευρικού συστήματος νευροβλαστικής προέλευσης. Περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα συνεχών μορφολογικών χαρακτηριστικών, που ποικίλλει από αδιαφοροποίητο νευροβλάστωμα σε γαγγλιονεύρωμα εξαρτώμενο από την αναλογία στοιχείων νευροβλαστώματος (ΝΒ) και γαγγλιονευρώματος  (GNR).

 

Κλινικά χαρακτηριστικά

  • Είναι ο τρίτος πιο συχνός εξωκρανιακός συμπαγής όγκος της παιδικής ηλικίας.
  • Στο 85% των περιπτώσεων, συμβαίνει σε παιδιά ηλικίας κάτω των 4 ετών και στο 50% ηλικίας κάτω των 2 ετών
  • 65% των περιπτώσεων εμφανίζονται ως κοιλιακή μάζα, με επασβεστώσεις, αν και το επινεφρίδιο είναι η πιο συχνή εντόπιση (50-80%) μπορεί να εξορμάται από οποιαδήποτε θέση συμπεριλαμβανομένου και του συμπαθητικού νευρικού ιστού
  • Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση του: τεράστιες κοιλιακές μάζες οδηγούν σε κοιλιακή διάταση και αναπνευστικά συμπτώματα, οπισθοπεριτονεϊκές μάζες μπορεί να εκτείνονται κατά μήκος των νεύρων και στην σπονδυλική στήλη, προκαλώντας πόνο και παράλυση (Dumbbell)
  • Μη ειδικά συμπτώματα: πυρετός, ευερεθιστότητα, ανορεξία και δυσφορία
  • Παρανεοπλασματικά σύνδρομα μπορεί να σχετίζονται με άλλες ορμονικές καταστάσεις προερχόμενες από το νευροβλάστωμα ή σε απάντηση του ανοσοποιητικού (π.χ. αντισώματα κατά του όγκου) ως η αιτία μυοκλονικότητας: οπισθότονος, Horner σύνδρομο ή κεντρικό σύνδρομο υποαερισμού ( Ondine’s curse)
  • Μεταστάσεις σε περιοχικούς λεμφαδένες, ήπαρ ή οστά κατά τη διάγνωση είναι συχνές
  • Μεταστάσεις στους πνεύμονες είναι σπάνιες
  • Έκκριση κατεχολαμίνης: δείγματα ούρων 24ωρών θα πρέπει να ελέγχονται για HVA και VMA, πριν ή αμέσως μετά την εκτομή, για μελλοντική παρακολούθηση και ως δείκτης διαφοροποίησης και επιβίωσης.
  • Οικογενής εμφάνιση αναφέρεται
  • Σύνδεση με σύνδρομο Beckwith-Wiedemann, νόσο Hirschsprung ή νευροϊνωμάτωση, ή ως επιπλοκή εμβρυικού συνδρόμο υδαντοΐνης.

 

Σχ 43a - Νευροβλάστωμα NOS – Νευροβλάστωμα φτωχά διαφοροποιημένο- Επιχρίσματα αποτελούμενα κυρίως από νευροβλαστικά στοιχεία. Μικρά στρογγυλόμορφα κύτταρα με υψηλή πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία, κοκκιώδης τύπου «αλάτι και πιπέρι» χρωματίνη και μη εμφανή πυρήνια σε λεπτό ινώδες υπόβαθρο. Απουσία νευροβλαστικής διαφοροποίησης (H&E)
Σχ 43b- Νευροβλάστωμα-  Μεγαλοκυτταρικού τύπου- Επιχρίσματα αποτελούμενα κυρίως από συνεκτικές κυτταρικές ομάδες μεγάλων κυττάρων με μεγάλους πυρήνες, οξείες πυρηνικές μεμβράνες και προέχοντα πυρήνια.
Σχ 44 - Νευροβλάστωμα NOS – Επασβεστώσεις μπορεί να παρατηρηθούν και είναι συχνές σε νευροβλάστωμα (H&E)
Σχ 45 - Νευροβλάστωμα NOS – Νευροβλάστωμα φτωχά διαφοροποιημένο -Φτωχά διαφοροποιημένοι νευροβλάστες. Homer-Wright ροζέττες όπως επίσης και σε ινώδες υπόβαθρο (H&E)
Σχ 46 - Νευροβλάστωμα NOS – Καλά διαφοροποιημένο νευροβλάστωμα- Νευροβλάστες, πολυπύρηνα ανώριμα γαγγλιακά κύτταρα και μονήρη ατρακτοειδούς σχήματος κύτταρα Schwann (κάτω δεξιά) (Giemsa)
Σχ 47 - Νευροβλάστωμα NOS – Νευροβλάστες με ποικίλου βαθμού ωρίμανση. (παρατηρήστε ανισοπυρήνωση) (H&E)
Σχ 48a - Νευροβλάστωμα NOS – Μικρά αποσυνδεδεμένα στρογγυλόμορφα κύτταρα μαζί με ανώριμα γαγγλιακά κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα είναι συχνά πολυπύρηνα με στρογγυλούς πυρήνες, προέχοντα πυρήνια και άφθονο κοκκώδες κυτταρόπλασμα (H&E)
Σχ 48b - Νευροβλάστωμα NOS – Μικρά αποσυνδεδεμένα στρογγυλόμορφα κύτταρα μαζί με ανώριμα γαγγλιακά κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα είναι συχνά πολυπύρηνα με στρογγυλούς πυρήνες, προέχοντα πυρήνια και άφθονο κοκκώδες κυτταρόπλασμα (H&E)
Σχ 49 - Νευροβλάστωμα NOS – Αναρρόφηση από γαγγλιονευροβλάστωμα – νευροβλάστες σε διαφορετικά στάδια ωρίμανσης. Κυριαρχία πολυπύρηνων γαγγλιακών κυττάρων (H&E)

 

  • Διάκριση μεταξύ διαφορετικών τύπων του νευροβλαστώματος και γαγγλιονευροβλαστώματος (ταξινόμηση INPC) είναι αδύνατη με κυτταρολογία δια λεπτής βελόνης, δεδομένου ότι εξαρτάται από την αρχιτεκτονική και τη εκτεταμένη δειγματοληψία του όγκου
  • Η εμφάνιση του εξαρτάται από το ποια από τα στοιχεία του NB ή GNR επικρατούν.
    • Στοιχεία νευροβλαστώματος (ΝΒ):
    • Κυτταροβριθή επιχρίσματα
      • Αδιαφοροποίητα χαλαρά, στρογγυλά, μικρά κύτταρα
      • Αδιαφοροποίητοι νευροβλάστες έχουν στρογγυλό ή ωοειδή πυρήνα με κοκκιώδη χρωματίνη δίκην «αλάτι-και-πιπέρι» και μη εμφανή πυρήνια
      • Υπόβαθρο ινιδώδους υλικού
      • Μιτώσεις είναι συχνές
      • Νέκρωση μπορεί να είναι άφθονη
  • Στοιχεία γαγγλιονευρώματος  (GNR).:
    • Αίσθηση σκληρίας κατά την αναρρόφηση
    • Υποκυτταρικά επιχρίσματα
    • Ώριμα ή ωριμάζοντα γαγγλιακά κύτταρα
    • Σπάνια ατρακτόμορφοι πυρήνες, που αντιστοιχούν σε κύτταρα Schwann
    • Στρώμα κολλαγόνου
  • Αν και αυτά τα 2 στοιχεία είναι βασικά για ταξινόμηση νευροβλαστικών όγκων, η κυτταρολογική εμφάνιση πιο συχνά έχει ένα ενδιάμεσο μοτίβο:
    • Νευροβλάστες σε διάφορους βαθμούς ωρίμανσης:
      • Αδιαφοροποίητοι νευροβλάστες
        • Μικρά μεμονωμένα στρογγυλά κύτταρα
      • Ώριμοι νευροβλάστες
        • Νευροβλάστες με έκκεντρο ευμεγέθη πυρήνα
        • Μικρά εωσινόφιλα πυρήνια
        • Ευμεγέθες καλά καθορισμένο κυτταρόπλασμα με υλικό Νissl
      • Ανώριμα γαγγλιακά κύτταρα
        • Συχνή διπυρήνωση
        • Έκκεντροί τεράστιοι κενοτοπιώδεις πυρήνες με προέχοντα εωσινοφιλικά πυρήνια
        • Ευμεγέθες καλά καθορισμένο κυτταρόπλασμα με υλικό Νissl
    • Ποικίλη ποσότητα ινιδώδους υλικού (ειδικό χαρακτηριστικό)
    • Ροζέττες Homer-Wright (μη ειδικό χαρακτηριστικό,  αλλά συναντιώνται συχνά σε σχέση με άλλους όγκους μικρών κυττάρων)
    • Λίγα κύτταρα Schwann
    • Ποικίλος αριθμός μιτώσεων και νεκρωτικών κυττάρων

Επασβεστώσεις μπορεί να είναι ορατές

 

Πίνακας 1

Διεθνής Ταξινόμηση Ιστοπαθολογίας Νευροβλαστώματος

(International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) classification)

*Πρότυπο σύστημα Shimada (SR = πλούσιο υπόστρωμα, SP = φτωχό υπόστρωμα, SD = κυρίαρχο υπόστρωμα)

**INPC βαθμός (FH = υπέρ ιστολογίας, UH = κατά ιστολογίας)

*** GNBn:

  • Σύνθετος όγκος με ικανό πλούσιο υπόστρωμα / κυρίαρχο υπόστρωμα και οζώδες στοιχείο είτε ενός βιολογικά ευμενούς κλώνου ή μη ευμενούς κλώνου ή και τα δύο.
  •  Σε μία πρόσφατη μελέτη 70 ασθενών με GNBn από τους Umehara et al (6), η κλινική συμπεριφορά  (FH/UH) βρέθηκε να συνδέεται με το βαθμό του πλέον μη ευνοϊκού συστατικού που υπήρχε στον όγκο.
  • Μεγαλοκυτταρικός φαινότυπος- (μεγάλοι πυρήνες, διαυγής χρωματίνη, οξείς πυρηνικές μεμβράνες και προέχοντα πυρήνια  (7% των περιπτώσεων), προσδίδει κακή πρόγνωση.

 

Ανοσοκυτταροχημεία

  • CD56 N-CAM: θετικό
  • NB84: θετικό
  • NSE: θετικό
  • Συναπτοφυσίνη: θετική
  • Χρωμογρανίνη A: θετική
  • Leu7: θετική
  • GD2 (μόνο σε υλικό ταχείας): θετικό
  • CD117: θετικό (50%)*
  • Βιμεντίνη: αρνητική
  • CD99: αρνητικό
  • Actin: αρνητική
  • Δεσμίνη: αρνητική
  • Cytokeratin: αρνητική

*ορισμένοι συγγραφείς συσχετίζουν με καλύτερη πρόγνωση

 

Γενετικές μελέτες:

  • N-myc έκφραση και πολλαπλασιασμός
  • Πλοειδία
  • Διαγραφή χρωμοσώματος 1
  • 17q αυξήσεις
  • Χρωμοσώματα τύπου double minute
  • Ομοιογενείς χρωματικές περιοχές
  • TrKA, TrKB καιTrkC έκφραση (πρωτεΐνες υποδοχέα)

 

Διαφορική διάγνωση

  • Λέμφωμα
    • Λεμφοκοκκιώδη σωμάτια
    • Έλλειψη ινιδώδους υποστρώματος
    • Έλλειψη σχηματισμού ροζέττας
    • Νευροεπιθηλιακοί δείκτες (NSE, CD56 N-CAM, συναπτοφυσίνη και άλλοι): αρνητικοί
    • CD45: θετικό
  • Ραβδοειδής όγκος
    • Πιο μονότονος κυτταρικός πληθυσμός
    • Φυσαλιδώδης χρωματίνη
    • Ομογενοποιημένα προέχοντα πυρήνια
    • Cytokeratin: Θετική(τύπου κηλίδας)
    • Βιμεντίνη: Θετική (τύπου κηλίδας)
    • INI : αρνητική
  • Κυψελιδικό ραβδομυοσάρκωμα
    • Myogenin: θετική
    • N-myc πολλαπλασιασμός (δυνατόν να ανιχνεύεται)
  • Δεσμοπλαστικός όγκος από μικρά κύτταρα
    • Δεσμίνη: Θετική (τύπου κηλίδας)
    • Cytokeratin: Θετική
    • Βιμεντίνη: Θετική
    • t(11;22)(p13;q12)
  • PNET
    • Πιο συχνό σε νεαρούς ενήλικες
    • Παρουσία ινιδώδους στρώματος
    • Πληθυσμός ανοιχτόχρωμων και σκουρόχρωμων κυττάρων
    • Κυτταροπλασματικό γλυκογόνο
    • CD99: θετικό (μεμβρανώδες μοτίβο).
    • t (11:22) (q24; q12).

 

Διαφορική διάγνωση

  • Λέμφωμα
    • Λεμφοκοκκιώδη σωμάτια
    • Έλλειψη ινιδώδους υποστρώματος
    • Έλλειψη σχηματισμού ροζέττας
    • Νευροεπιθηλιακοί δείκτες (NSE, CD56 N-CAM, συναπτοφυσίνη και άλλοι): αρνητικοί
    • CD45: θετικό
  • Ραβδοειδής όγκος
    • Πιο μονότονος κυτταρικός πληθυσμός
    • Φυσαλιδώδης χρωματίνη
    • Ομογενοποιημένα προέχοντα πυρήνια
    • Cytokeratin: Θετική(τύπου κηλίδας)
    • Βιμεντίνη: Θετική (τύπου κηλίδας)
    • INI : αρνητική
  • Κυψελιδικό ραβδομυοσάρκωμα
    • Myogenin: θετική
    • N-myc πολλαπλασιασμός (δυνατόν να ανιχνεύεται)
  • Δεσμοπλαστικός όγκος από μικρά κύτταρα
    • Δεσμίνη: Θετική (τύπου κηλίδας)
    • Cytokeratin: Θετική
    • Βιμεντίνη: Θετική
    • t(11;22)(p13;q12)
  • PNET
    • Πιο συχνό σε νεαρούς ενήλικες
    • Παρουσία ινιδώδους στρώματος
    • Πληθυσμός ανοιχτόχρωμων και σκουρόχρωμων κυττάρων
    • Κυτταροπλασματικό γλυκογόνο
    • CD99: θετικό (μεμβρανώδες μοτίβο).
    • t (11:22) (q24; q12).
X