II - ΡΑΒΔΟΜΥΟΣΑΡΚΩΜΑ

Κλινικά χαρακτηριστικά

  • Ευθύνεται για περίπου 50% του συνόλου των σαρκωμάτων μαλακών μορίων παιδικής ηλικίας  
  • 1/3 των περιπτώσεων διαγιγνώσκονται στα πρώτα 3 έτη ζωής
  • Μπορεί να είναι συγγενές
  • Τα περισσότερα εμφανίζονται σε σκελετικούς μυς, αν και δύναται επίσης να εμφανιστούν στα σπλάχνα
  • Αυτά που εμφανίζονται σε σκελετικούς μυς είναι κυρίως συσχετιζόμενα με συντήξεις γονιδίων
  • Περίπου το 65% διαγιγνώσκονται σε παιδιά (το 50% εμφανίζονται την πρώτη δεκαετία)
  • Μικρή προτίμηση στο άρρεν φύλο
  • Σπάνιες οικογενείς παραλλαγές αναφέρονται συσχετιζόμενες με σύνδρομο  Li-Fraumeni, σύνδρομο βασικοκυτταρικού σπίλου, πλευροπνευμονικό βλάστωμα, σύνδρομο Beckwith-Wiedemann και νευροϊνωμάτωση
  • Συσχέτιση με συγγενείς ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, γεννητικού-ουροποιητικού συστήματος, γαστρεντερικού συστήματος και καρδιαγγειακού συστήματος
  • Συσχέτιση με χαμηλό οικονομικό υπόβαθρο
  • Διμοδική κατανομή ηλικίας: peak στα 3 - 5 έτη και στα 16 -17 έτη
  • 95% των περιστατικών παιδικής ηλικίας ανήκουν στον κυψελιδικό ή εμβρυικό υπότυπο

Ομαδοποίηση της περιοχής του πρωτογενούς όγκου, ηλικία και μορφολογία (εμβρυική/κυψελιδική) αποτελούν ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα:

  • Εμβρυικός
    • Σε νεογνά (μπορεί να είναι συγγενές)
    • Κυρίως εντοπίζεται στην κόγχη ή στο περίνεο
    • Κεφαλή και τράχηλος, ρινοφάρυγγας και γεννητικό-ουροποιητικό σύστημα
    • Σπάνια επεκτείνεται προς τους περιοχικούς λεμφαδένες
  • Κυψελιδικός
    • Σε εφήβους
    • Ο πιο επιθετικός υπότυπος
    • Άκρα, περινεϊκές και περικογχικές περιοχές
    • Ασυνήθιστη εμφάνιση: τύπου λευχαιμίας
    • Μετάσταση σε περιοχικούς λεμφαδένες και κατά μήκος λωρίδων συνδετικού ιστού
    • Συμπτώματα εξαρτώμενα από την εντόπιση

Κυτταρομορφολογία (Σχήματα 13-17)

Σχ 13 a – Κυψελιδικό  ραβδομυοσάρκωμα – Κυτταροβριθή επιχρίσματα σε υπόβαθρο με αποπτωτικά σωμάτια και χαλαρά συνδεδεμένες συγκεντρώσεις ομοιόμορφων, μικρών στρογγυλόμορφων κυανόχροων κυττάρων (H&E).
Σχ 13 b- Σε κάποια κύτταρα, οι πυρήνες είναι έκκεντροι προσδίδοντας ραβδοειδή εμφάνιση (H&E)
Σχ 13 c- Κυψελιδικό ραβδομυοσάρκωμα- Νεοπλασματικά κύτταρα έχουν πυρήνες με λεπτή χρωματίνη και μη εμφανή πυρήνια (H&E), σε χρώσεις Giemsa
Σχ 13 d- κυτταρόπλασμα έχει μικρά κυστίδια γλυκογόνου  και τα κύτταρα  εδράζονται σε «πιτσιλωτό» υπόβαθρο.

 

Σχ 14 a– Κυψελιδικό  ραβδομυοσάρκωμα– Giemsa- παρατηρήστε το τυπικό «πιτσιλωτό» υπόστρωμα
Σχ 14 b; c– Ραβδομυοσάρκωμα, NOS– «γυρινοειδούς» μορφής κύτταρα παρατηρούνται στις δύο εικόνες (H&E)
Σχ 14 b; c– Ραβδομυοσάρκωμα, NOS– «γυρινοειδούς» μορφής κύτταρα παρατηρούνται στις δύο εικόνες (H&E)
Σχ 15 – Εμβρυικό ραβδομυοσάρκωμα – Λωρίδες αρχέγονων ραβδομυοβλαστών με μικρή ή καθόλου διαφοροποίηση. Κύτταρα με ωοειδείς έως ατρακτοειδείς πυρήνες και ελάχιστο κυτταρόπλασμα (Giemsa)

 

Σχ 16 a- Εμβρυικό ραβδομυοσάρκωμα – Πυρήνες μπορεί να φέρουν ψευδο έγκλειστα (H&E) και 
Σχ 16 b, ενίοτε πολυπύρηνα (Strap cells) μπορεί να παρατηρηθούν (H&E) και είναι αρκετά χρήσιμα στην διαφοροποίηση από λοιπούς όγκους μικρού στρογγυλόμορφου κυττάρου.
Σχ 17 εμβρυικό ραβδομυοσάρκωμα –Μυξοειδής κυτταρική μήτρα (πιο συχνή σε εμβρυικό ραβδομυοσάρκωμα

 

 

  • Εμβρυικό (ERMS)
    • Ομάδες ή μεμονωμένα κύτταρα
    • Μυξοειδές στρώμα και «πιτσιλωτό» υπόβαθρο στο 20% των περιπτώσεων (χρώση Giemsa)
    • Λεμφοαδενικού τύπου σωμάτια ορατά στο 20%
    • Μεγαλύτερη κυτταρική ποικιλομορφία: μεγάλου εύρους από αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα έως υψηλής διαφοροποίησης ραβδομυοβλάστες
    • Διπύρηνα ή πολυπύρηνα καρκινικά κύτταρα (strap cells) προσδίδουν μία σημαντική χροιά στη διαφορική διάγνωση με άλλες οντότητες
    • Παρουσία «γυρινοειδών» ή τύπου «ρακέτας» κυττάρων και ταινιοειδή κύτταρα
    • Πυρήνες με λεπτοκοκκιώδη χρωματίνη
    • Κυτταροπλασματικά κενοτόπια γλυκογόνου
  • Κυψελιδικό  (ARMS)
    • Κυτταροβριθή επιχρίσματα
    • Υπόβαθρο με αποπτωτικά σωμάτια δύναται να προσομοιάζει λέμφωμα Burkitt
    • «Πιτσιλωτό» υπόβαθρο
    • Χαλαρές συγκεντρώσεις ομοιόμορφων μικρών στρογγυλών μπλε κυττάρων
    • Λεπτή χρωματίνη
    • Πολυπύρηνα νεοπλασματικά γιγαντοκύτταρα με εωσινόφιλο κυτταρόπλασμα
    • Μη εμφανή πυρήνια (ενίοτε εμφανή)
    • Κενοτόπια γλυκογόνου στο κυτταρόπλασμα
    • Σε μερικά κύτταρα, ένας ραβδοειδής φαινότυπος μπορεί να παρατηρηθεί
  • Αν και αυτές οι 2 κύριες κατηγορίες ραβδομυοσαρκώματος παρουσιάζουν μερικές διαφορές στην κυτταρομορφολογία, οι περισσότεροι συγγραφείς δεν επαφίενται μόνο στην κυτταρολογία για τη διαφορική διάγνωση
  • Κυτταρογενετικές και μοριακές τεχνικές από κοινού μπορεί να βοηθήσουν πολύ, ιστολογική επιβεβαίωση απαιτείται μερικές φορές

 

Ανοσοκυτταροχημία

  • Α-ακτίνη: θετική
  • Δεσμίνη: θετική
  • Μυοσίνη: θετική
  • Μυοσφαιρίνη: θετική
  • Μυογενίνη: θετική (περισσότερο ευαίσθητη από Myo-D1 σε μονιμοποιημένο σε φορμόλη υλικό), έντονη και διάχυτη πυρηνική έκφραση κυρίως στον κυψελιδικό τύπο και συσχέτιση με κακή πρόγνωση
  • MyoD1: θετική (περισσότερο ευαίσθητη από μυογενίνη σε υλικό ταχείας). Από κοινού με μυογενίνη αυτοί είναι οι πιο ευαίσθητοι και ειδικοί δείκτες σκελετικών μυών
  • HHF35: θετική
  • CD56 (N-CAM): θετική, μερικές φορές έντονα θετική (11,12)
  • “Ασυνήθιστη” χρώση: NSE, συναπτοφυσίνη, Leu7, κυτοκερατίνη, νευροϊνίδια, S-100 πρωτεΐνη και CD99
  • WT1: θετική (μόνο κυτταρόπλασμα)

 

Γενετικές μελέτες

  • Κυψελιδικός υπότυπος έχει 2 κύριες χαρακτηριστικές μετατοπίσεις:
    • t (2; 13) (q35; q14) στο 70% των περιπτώσεων
    •  t(1;13)(p36;q14) στο 10-20% o των περιπτώσεων
      • Συσχετίζεται με:
        • νεότερης ηλικίας ασθενείς
        • καλύτερη πρόγνωση
        • συμμετοχή των άκρων
    • Στο 30% των περιπτώσεων δεν εντοπίζεται μετατόπιση με την τεχνική της  RT_PCR
    • Συμπαγείς μορφές είναι πιθανότερα PAX/FKHR αρνητικές
    • RMS σύντηξη αρνητική συμπεριφέρεται όπως σε ERMS
  • Εμβρυικός υπότυπος :
    •  Απώλεια της ετεροζυγωτίας (LOH) στο γενετικό τόπο 11p15 του γονιδίου IGF II
    • 1p διαγραφή
  • Και οι 2 υπότυποι ραβδομυοσαρκώματος έχουν υπερέκφραση του γονιδίου IGF II

 

Διαφορική διάγνωση

  • Περιφερικοί νευροεξωδερμικοί όγκοι (PNET)
    • «Πιτσιλωτό» υπόβαθρο
    • Συναπτοφυσίνη: θετική
    • Χρωμογρανίνη: θετική
    • NSE: θετική
    • Δεσμίνη: θετική (μερικές φορές)
    • Μυογενίνη ή ακτίνη: αρνητικές
    • t(11;22)(q24;q12)
  • Δεσμοπλαστικός όγκος μικρών κυττάρων
    • Συνήθως ενδο-κοιλιακός
    • Πυρήνες με κοκκιώδη χρωματίνη
    • Μεγαλύτερη πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία 
    • Εξέχον δεσμοπλαστικό στρώμα
    • Αποκλίνουσα διαφοροποίηση
    • Myo-D1-αρνητική
    • Μυογενίνη: αρνητική
    • WT1- πυρηνική θετικότητα
  • Νευροβλάστωμα
    • Συνήθως εκκρίνονται κατεχολαμίνες
    • Νευροβλάστες γενικά σε διαφορετικά στάδια διαφοροποίησης
    • Τυπική νευροενδοκρινική χρωματίνη (τύπου “αλάτι-και-πιπέρι”)
    • Νευροπίλημα συχνά ορατό
    • Ροζέττες συχνά ορατές
    • CD56 N-CAM: θετικό
    • Βιμεντίνη: αρνητική
    • Συναπτοφυσίνη: θετική
    • Δείκτες μυών: αρνητικοί
  • Λέμφωμα
    • Λεμφοαδενικά σωμάτια (χρώση Giemsa)
    • Μεμονωμένα κύτταρα
    • CD45: θετικό
    • Δείκτες μυών: αρνητικοί
  • Ραβδοειδής όγκος
    • Απουσία κυττάρων τύπου «strap» και τύπου «κορδέλας»
    • Πιο μονότονος πληθυσμός με ραβδοειδή στοιχεία
    • Ανοιχτόχρωμοι πυρήνες με φυσαλιδώδη χρωματίνη
    • INI1: αρνητική

 

Κύρια σημεία

  • 5-ετής επιβίωση: 50%-75%
  • Πρόγνωση εξαρτάται από:
    • Ηλικία διάγνωσης, καλύτερη επιβίωση όταν διαγιγνώσκεται μεταξύ 1ου και 8ου έτους ηλικίας
    • Εντόπιση όγκου: 2-ετής περίοδος ελεύθερη νόσου στην κογχική περιοχή είναι 77%, έναντι 24% για ενδοθωρακικούς όγκους
    • Στάδιο
    • Διεθνής προγνωστική ταξινόμηση του ραβδομυοσαρκώματος παιδικής ηλικίας
      • Καλύτερη πρόγνωση
        • Βοτρυοειδές
        • Ατρακτοειδές
      • Ενδιάμεση πρόγνωση
        • Εμβρυικό
      • Φτωχή πρόγνωση
        • Κυψελιδικό
        • RMS με διάχυτη αναπλασία
        • Αδιαφοροποίητο σάρκωμα
      • Αβέβαιη πρόγνωση
        • Ραβδοειδή χαρακτηριστικά
  • t (1; 13) (q36; q14)
    • συσχέτιση με νεότερους ασθενείς
    • και όγκους των άκρων
X