Αδενικές ανωμαλίες του τραχήλου

Αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS) του τραχήλου  - υψηλόβαθμη CGIN

Αν και τα τυπικά κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του ΑIS μπορεί να περιγραφούν και να αναγνωριστούν, είναι αδύνατον να εξαιρεθεί η παρουσία της διήθησης όταν εμφανίζονται αυτά τα χαρακτηριστικά. Στο Βρετανικό σύστημα, υψηλόβαθμη CGIN (AIS) και ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα περιγράφονται από κοινού ως αδενική νεοπλασία: όταν  αδενική νεοπλασία διαγιγνώσκεται στην κυτταρολογία μπορεί ήδη να υπάρχει διηθητικό καρκίνωμα. Όπως με το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου, δεν υπάρχουν κυτταρολογικά χαρακτηριστικά να υποδηλώνουν ότι το αδενοκαρκίνωμα μπορεί να είναι διηθητικό.

Είναι σημαντική η αναγνώριση των κυτταρολογικών χαρακτηριστικών της αδενικής νεοπλασίας και η διάκριση της από HSIL παρόλο που CGIN συχνά συνυπάρχει με υψηλόβαθμη CIN. Η διαχείριση του CGIN είναι διαφορετική από αυτήν του CIN και είναι δύσκολο να παρατηρηθεί κατά την κολποσκόπηση

Παρουσίαση

Στην αδενική νεοπλασία φυσιολογικά ενδοτραχηλικά κύτταρα συνήθως υπάρχουν μαζί με μη φυσιολογικά., επιτρέποντας στον κυτταρολόγο να τα συγκρίνει μεταξύ τους. Στο AIS η αρχιτεκτονική των ομάδων διαταράσσεται: η φυσιολογική δίκην «μελισσοκηρήθρας» δομή των ενδοτραχηλικών κυττάρων και η εμφάνιση τους δίκην «πασσαλοειδους φράκτη» χάνεται λόγω των ευρισκόμενων στη βάση πυρήνων.

Οι πυρήνες είναι πολυπληθείς και τοποθετούνται σε διαφορετικά επίπεδα στο επιθήλιο (ψευδοπολυστιβάδωση) αν και ο προσανατολισμός των κυλινδρικών κυττάρων διατηρείται σε μεγάλο βαθμό. Τα κύτταρα παρουσιάζονται ως συγκυτιακοί σχηματσμοί, λωρίδες ή ομάδες – με κάποια απώλεια της συνοχής στην επιφάνεια των κυτταρικών ομάδων. ΜεμονωμέναI κύτταρα δεν είναι χαρακτηριστικό του AIS και η αναγώριση τους κατά πολύ εξαρτάται από την αρχιτεκτονική των κυτταρικών ομάδων

Οι πυρήνες τείνουν να είναι επιμήκεις, και τα χαλαρά συνδεδεμένα κύτταρα στην επιφάνεια των κυτταρικών ομάδων τείνουν να είναι κωνοειδούς σχήματος και προβάλλουν σαν φτερά (feathers on a wing tip): χαρακτηριστικό γνωστό ως feathering.

Μερικές ομάδες έχουν περιοχές όπου σχηματίζεται αυλός. Αυτό είναι ένα χαρακτηριστικό που βοηθάει στην αδενική προέλευση των κυττάρων.  Σχηματισμός ροζέτας ( Rosette formation) είναι επίσης ένα χαρακτηριστικό της αδενικής νεοπλασίας.

Πυρήνας

Τα πυρηνικά χαρακτηριστικά εξαρτώνται από τον βαθμό διαφοροποίησης και τον τύπο του αδενοκαρκινώματος.  Σε τυπικό AIS οι πυρήνες είναι στρογγυλοί έως ωοειδείς ή επιμήκεις. Η δομή της χρωματίνης είναι λεπτή ή μέτρια κοκκιώδης με ομαλή κατανομή. Πυρήνια είναι συνήθως μικρά ή αφανή και μπορεί να μην υπάρχουν.                           

Κυτταρόπλασμα

Σε καλά-διαφοροποιημένο ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα ή AIS το κυτταρόπλασμα ομοιάζει με αυτό του φυσιολογικού αδενικού επιθηλίου από το οποίο προέρχεται. Το κυτταρόπλασμα είναι κυλινδρικό, ευαίσθητο και μπορεί να είναι κενοτοπιώδες λόγω της έκκρισης βλέννης.

Χαμηλής διαφοροποίησης AIS

AIS μπορεί να είναι χαμηλής διαφοροποίησης και εμφανίζει χαρακτηριστικά που είναι περισσότερο συχνά σε διηθητικό αδενοκαρκίνωμα από το οποίο δεν μπορεί να διακριθεί.  Τα κύτταρα είναι σε τρισδιάστατες ομάδες, ευμεγέθεις πυρήνες και στρογγυλοί με προεξέχοντα πολλαπλά πυρήνια. Εναλλακτικά, χαμηλής διαφοροποίησης AIS μπορεί να ομοιάζει με το μη-κερατινοποιημένο καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου.

 

Διηθητικό και in situ ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα

  • Αν και η τυπική εμφάνιση του AIS μπορεί να αναγνωριστεί, δεν υπάρχουν κυτταρολογικά κριτήρια που να αποκλείουν την διήθηση ή τον διαχωρισμό in situ από διηθητικό ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα
  • Ο όρος ‘αδενική νεοπλασία’ στο Βρετανικό σύστημα αναφέρεται είτε στο διηθητικό είτε στο in situ αδενοκαρκίνωμα
  • Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα εμπεριέχει μία ποικιλία κυτταρολογικής εμφάνισης που εξαρτάται από τον τύπο του κυττάρου και τον βαθμό διαφοροποίησης
  • Όπως με το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο, υπάρχουν συγκεκριμένα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά που μπορεί να υποδηλώνουν την εμφάνιση του

 

Σχήμα 9c-22 (a-c).  Τυπικά χαρακτηριστικά AIS

(a) AIS (υψηλόβαθμη CGIN) αναγνωρίστηκε από το 77% των συμμετεχόντων στο   BSCC Terminology Conference (2002); 14% απάντησαν  ως οριακές(borderline) αλλοιώσεις στα ενδοτραχηλικά κύτταρα, 8% ως καλοήθη look-alikes (σωληνο-ενδομητριοειδής μεταπλασία ή κύτταρα από το ενδομήτριο) και 1% ως σοβαρή δυσκαρύωση.  Ψευδοστιβάδωση και ‘ροζέττες’ φαίνονται καθώς και το τυπικό οωειδές σχήμα των πυρήνων με λεπτοκοκκιώδη χρωματίνη
(b) AIS με feathering στα άκρα μίας πολυπληθούς κυτταρικής ομάδας.  
(c) AIS με feathering και κάποια απώλεια της κυτταρικής συνοχής στα όρια της κυτταρικής ομάδος

 

 

Αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου

Η συχνότερη μορφή του αδενοκαρκινώματος του τραχήλου είναι βλεννο-εκκριτικό ενδοτραχηλικού τύπου αδενοκαρκίνωμα, το οποίο συχνά παρουσιάζεται ως AIS ή συνυπάρχει με αυτό. Ενδοτραχηλικό καρκίνωμα μπορεί επίσης να είναι ενδομητριοειδούς τύπου, εντερικού τύπου ή διαυγοκυτταρικό. Αυτοί οι τύποι του καρκινώματος σπάνια διαγιγνώσκονται με την κυτταρολογία του τραχήλου αλλά μπορεί να εξηγήσουν ασυνήθεις εμφανίσεις της αδενικής νεοπλασίας.

Το αδενοκαρκίνωμα κυρίως από την κοιλότητα του ενδομητρίου ή από άλλη θέση στο γεννητικό σύστημα είναι περισσότερο πιθανόν να προέρχεται από αποφολίδωση των κακοήθων κυττάρων από τον όγκο, που διέρχονται προς τα κάτω το ενδοτραχηλικό κανάλι, παρά να προέρχονται απευθείας με δειγματοληψία από σπάτουλα, broom ή ψήκτρα. Αποφολιδομένα κύτταρα αδενοκαρκινώματος εμφανίζονται ως τρισδιάστατες κυτταρικές ομάδες. Όγκοι του ενδοτραχηλικού σωλήνα ή του έξω τραχηλικού στομίου με απευθείας δειγματοληψία έχουν μία ‘πιο φρέσκια’ εμφάνιση: τα κύτταρα δεν είναι εκφυλισμένα και πιθανόν να είναι άφθονα.

Κυτταρολογία συνήθως δεν συνιστάται σε κλινικά συμπτωματικούς καρκίνους. Διηθητικά αδενοκαρκινώματα που προέρχονται με απευθείας δειγματοληψία είναι πιθανόν πρώιμοι λανθάνοντες καρκίνοι.

 

Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά διηθητικού αδενοκαρκινώματος είναι περισσότερο εύχρηστα σε 3 κατηγορίες:

  1. Ενδοτραχηλικό καρκίνωμα με χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν διήθηση
  2. Καρκίνωμα ενδομητρίου αποφολιδόμενου από την κοιλότητα του ενδομητρίου
  3. Αδενοκαρκίνωμα εκτός μήτρας στην κυτταρολογία του τραχήλου

                           

1. Ενδοτραχηλικό καρκίνωμα με χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν διήθηση

Παρουσίαση & κυτταρολογία

Αδενοκαρκίνωμα, ειδικά σε απευθείας δειγματοληψία, παρουσιάζεται ως μεγάλα ή μικρά τμήματα ιστού και συγκυτιακούς σχηματισμούς κυττάρων στο δείγμα. Οι πυρήνες είναι πολυπληθείς και τα τμήματα ιστού αποδιοργανωμένα. Η φυσιολογική ενδοτραχηλική δίκην «μελισσοκηρήθρας» εμφάνιση χάνεται, αλλά κενοτόπια βλέννης υποδεικνύουν τον τύπο του αδενοκαρκινώματος. Υπάρχουν λίγα μεμονωμένα διάσπαρτα κύτταρα. Τα χαρακτηριστικά του AIS επίσης υπάρχουν.

Το ευαίσθητο κυτταροπλάσμα μπορεί να είναι άφθονο, οι πυρήνες έκκεντροι, τα κενοτόπια βλέννης και η κυλινδρικού τύπου μορφολογία διατηρείται.

Η παρουσία αιμορραγικών στοιχείων, αλλοιωμένου αίματος και νεκρωτικού υλικού μπορεί να υποδηλώνει διηθητικό καρκίνωμα. 

Καλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα εμφανίζει σχετικά ομοιόμορφους πυρήνες παρόμοιους με αυτούς σε AIS από το οποίο δεν μπορεί να διακριθεί. Οι πυρήνες είναι στρογγυλοί έως ωοειδείς σε σχήμα και είναι υπερχρωματικοί, αλλά η χρωματίνη λεπτοκοκκιώδης και καλά κατανεμημένη. Η πυρηνική μεμβράνη είναι ομαλή αλλά μπορεί να μην είναι καλά καθορισμένη.

Χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα εμφανίζει χαρακτηριστικά που μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία διηθητικού αδενοκαρκινώματος αν και ο χαμηλής διαφοροποίησης τύπος του AIS παρουσιάζει ομοιότητες. Οι πυρήνες τείνουν να είναι στρογγυλοί, πλειόμορφοι και ευμεγέθεις εντός των κυτταρικών ομάδων. Πυρήνες μπορεί να είναι υποχρωματικοί με άνιση κατανομή της χρωματίνης και πυρηνική διαύγαση. Πυρήνια είναι προεξέχονται και ποικίλλουν από μικρά σε μεγάλα, ανώμαλα και/ή πολλαπλά. Μιτώσεις είναι πιθανόν να είναι συχνές. Πολυπυρήνωση είναι ένα συχνό χαρακτηριστικό.

Ενδοτραχηλικό καρκίνωμα μπορεί να είναι ενδομητριοειδούς τύπου, που εμφανίζεται μάλλον διαφορετικά, και μπορεί να διαγνωστεί λανθασμένα ως υπερπλαστικά ή νεοπλασματικά κύτταρα του ενδομητρίου από την κοιλότητα της μήτρας. Όπως με άλλους τύπους τραχηλικής αδενικής νεοπλασίας μπορεί να συνυπάρχει με πλακώδη CIN.

 

Σχήμα 9c-23 (a-b) Διηιητικό ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα

(a) Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα με ανοιχτόχρωμους φυσαλιδώδεις πυρήνες σε τρισδιάστατη κυτταρική ομάδα. 
(b) Ενδομητριοειδούς τύπου καρκίνωμα του τραχήλου διαγνωσμένο κατά την διερεύνηση HSIL.  Μία μικρή περιοχή του αδενοκαρκινώματος περιβάλλεται από CIN2. Σε αυτήν την περίπτωση, ενδομητριοειδούς τύπου ενδοτραχηλικό καρκίνωμα τείνει να παρουσιάζει μικρά κύτταρα με σχετικά λίγο κυτταρόπλασμα.Ιστολογικά, τα κύτταρα είναι σε ψευδοπολυστιβάδωση χωρίς έκκριση βλέννης.

 

 

2. Καρκίνωμα ενδομητρίου αποφολιδόμενου από την κοιλότητα του ενδομητρίου

Το συχνότερο μη-τραχηλικό αδενοκαρκίνωμα που παρουσιάζεται σε κυτταρολογικά δείγματα του τραχήλου είναι το καρκίνωμα του ενδομητρίου, το οποίο σπάνια μπορεί να εμφανιστεί στα κυτταρολογικά δείγματα ρουτίνας σε ασυμπτωματικές γυναίκες. Καρκίνωμα του ενδομητρίου περισσότερο συχνά διαγιγνώσκεται με την διερεύνηση των συμπτωμάτων, ειδικά σε μετα-εμμηνοπαυσιακή αιμόρροια, που σε αυτήν την περίπτωση δεν είναι δυνατή η λήψη κυτταρολογικών δειγμάτων. Καρκίνωμα ενδομητρίου είναι σπάνιο σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 40 ετών.

Παρουσίαση & κυτταρολογική εμφάνιση

Καρκίνωμα του ενδομητρίου είναι αποφολιδόμενο έτσι ώστε τα κύτταρα μπορεί να είναι εκφυλισμένα, λίγα σε αριθμό και να εμφανίζονται ως μικρές, στρογγυλές ομάδες άτυπων αδενικών κυττάρων. Οι πυρήνες τείνουν να είναι ανοιχτόχρωμοι, φυσαλιδώδεις και έκκεντροι με προεξέχοντα πυρήνια. Το κυτταρόπλασμα είναι επίσης ανοιχτόχρωμο και τυπικά εμπεριέχει εγκλωβισμένα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα.

Το υπόβαθρο των τραχηλικών επιθηλιακών κυττάρων είναι συνήθως καθαρό και υπάρχουν οιστρογονικής επίδρασης τύπου κύτταρα σε μετα-εμμηνοπαυσιακή γυναίκα.

Η διάκριση μεταξύ καρκινώματος του ενδομητρίου και άτυπης υπερπλασίας του ενδομητρίου δεν μπορεί να γίνει με την κυτταρολογία.

Σχήμα 9c-24 (a-b).  Καρκίνωμα ενδομητρίου

(a) Καρκίνωμα ενδομητρίου με έκκεντρους πυρήνες και κυψελιδικό σχηματισμό σε συμβατικό τραχηλικό επίχρισμα
(b) Καρκίνωμα ενδομητρίου σε ThinPrep που δείχνει εγκλεισμό πολυμορφοπύρηνων σε μία ομάδα κυττάρων αδενοκαρκινώματος. Σημειώστε το καθαρό υπόστρωμα και το οιστρογονοποιημένο μοτίβο.

 

3.  Αδενοκαρκίνωμα εκτός μήτρας στην κυτταρολογία του τραχήλου

Αδενοκαρκίνωμα μπορεί να αποφολιδώνεται από την περιτοναϊκή κοιλότητα, τις ωοθήκες ή σάλπιγγες και τυπικά εμφανίζεται ως τρισδιάστατες θηλώδεις κυτταρικές ομάδες σε ένα καθαρό υπόβαθρο. Καρκίνωμα μαστού, ειδικά διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα, μπορεί να μεθίσταται και να εμφανίζεται σε τραχηλικά κυτταρολογικά δείγματα. Η εμφάνιση των κυττάρων εξαρτάται από το κύτταρο ή την προέλευση και το βαθμό της διαφοροποίησης. Η διάγνωση βασίζεται στην αναγνώριση κυττάρων αδενοκαρκινώματος, η προέλευση των οποίων καθορίζεται από το κλινικό ιστορικό. Το καρκίνωμα της ωοθήκης είναι το πιο συχνό εκτός μήτρας καρκίνωμα που φαίνεται σε τραχηλικά επιχρίσματα.

 

Σχήμα 9c-25. Καρκίνωμα εκτός μήτρας 

[FIGURES]

 

Άτυπα αδενικά κύτταρα

Όπως περιγράφηκε παραπάνω υπάρχουν άφθονοι μιμητές της αδενικής νεοπλασίας, που μερικές φορές αναφέρονται ως άτυπα αδενικά κύτταρα ή οριακές (borderline) αλλοιώσεις σε ενδοτραχηλικά κύτταρα. Αυτά θα πρέπει να είναι σπάνια, εφόσον η τυπική εμφάνιση του AIS αναγνωριστεί, χαρακτηριστικά ύποπτα διηθητικού αδενοκαρκινώματος θα πρέπει να αναζητηθούν και θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η κλινική εμφάνιση.

Τα κύρια προβλήματα που ευθύνονται για αποτελέσματα AGC προκύπτουν από λανθασμένης ερμηνείας αντιδραστικές αλλοιώσεις ενδοτραχηλικών κυττάρων. Τα τελευταία μπορεί να εμφανίζουν παρουσία βλέννης και συρρίκνωση του κυλινδρικού κυτταροπλάσματος, περίπτωση που παρουσιάζει παρόμοια προβλήματα με τα ανώριμα μεταπλαστικά κύτταρα [Σύνδεση με Κεφάλαιο 9b – Φυσιολογικές και καλοήθεις αλλοιώσεις]

Όπου υπάρχει αβεβαιότητα για τη διάγνωση ή  AIS ή αδενοκαρκινώματος, ο όρος AGC υπέρ νεοπλασίας χρησιμοποιείται στο TBS.

Αποτελέσματα με AGC θα πρέπει να εξηγούν το δίλημμα σε σχόλιο και να προσδιορίζουν εάν τα άτυπα κύτταρα είναι ενδοτραχηλικού, ενδομητρικού ή άλλου τύπου κύτταρα. 

 

Μαθαίνοντας από το Κεφάλαιο 9c

  1. Αποτελεσματικός έλεγχος τραχήλου εξαρτάται από την ικανότητα του κυτταρολόγου να αναγνωρίζει μη φυσιολογικά κύτταρα σε ένα υπόβαθρο πολλών χιλιάδων φυσιολογικών κυττάρων.
  2. Δυσκαρύωση, που είναι ένας περιγραφικός όρος για τις πυρηνικές αλλοιώσεις του SIL, εξαρτάται από μία ανώμαλη δομή της χρωματίνης και ανώμαλη πυρηνική μεμβράνη.
  3. Αυξανόμενη πυρηνο/κυτταροπλασματική (ΝC) αναλογία είναι το κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα διάκρισης χαμηλόβαθμης από υψηλόβαθμη SIL.
  4. Μιτωτική δραστηριότητα, υπερχρωμασία, πυρηνική μεγέθυνση και πολυπυρήνωση μπορεί να εμφανίζονται σε δυσκαρυωτικά κύτταρα, αλλά αυτά τα χαρακτηριστικά ποικίλλουν και από μόνα τους δεν είναι διαγνωστικά της SIL.
  5. Κοιλοκυττάρωση είναι ένα χαρακτηριστικό παραγωγικής λοίμωξης από  HPV, που δεν μπορεί αξιόπιστα να διακριθεί από CIN1 ιστολογικά ή από LSIL κυτταρολογικά.
  6. Η πλειοψηφία των LSIL προκαλείται από HPV είτε παρουσία είτε απουσία κοιλοκυττάρωσης.
  7. Οι πυρήνες είναι μεγαλύτεροι σε  LSIL παρά σε HSIL και η υψηλότερη NC αναλογία οφείλεται κυρίως σε ελαττωμένο μέγεθος κυτταροπλάσματος που προκύπτει από ατελή ωρίμανση πλακωδών κυττάρων.
  8. Ο όρος ASC-US χρησιμοποείται όταν πραγματικά είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ καλοήθων, αντιδραστικών ή εκφυλιστικών αλλοιώσεων από LSIL ή HPV.
  9. HSIL παρουσιάζεται ως υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες στις οποίες οι πυρηνικές αλλοιώσεις εμφανίζονται καλύτερα στα όρια ή σε μεμονώμενα κύτταρα μεταξύ των πολυπληθών ομάδων.
  10. HSIL πυρήνες μπορεί να είναι υπερ ή υποχρωματικοί:η διάγνωση εξαρτάται από τη δομή της χρωματίνης και την ανωμαλία της πυρηνικής μεβράνης.
  11. ASC-H θα πρέπει να χρησιμοποείται σπανίως αλλά μπορεί να αποφευχθούν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά.
  12. Διηθητικό καρκίνωμα δεν μπορεί να διαγνωστεί μόνον με την κυτταρολογία αλλά συγκεκριμένα χαρακτηριστικά όπως η tumour diathesis μπορεί να υποδηλώνουν διήθηση.
  13. Παρόλο που η τυπική εμφάνιση του AIS μπορεί να αναγνωριστεί, δεν υπάρχουν κυτταρολογικά κριτήρια που αποκλείουν την διήθηση ή που διαχωρίζουν in situ από διηθητικό αδενοκαρκίνωμα ενδοτραχήλου.

 

X