Διάκριση μεταξύ μέτριας και σοβαρής δυσκαρύωσης

Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά της υψηλόβαθμης δυσκαρύωσης (μέτρια) - HSIL υπέρ CIN2

Παρουσίαση

Τα κύτταρα συνήθως παρουσιάζονται σε σχηματισμούς ή μεμονωμένα με περισσότερο κυτταρόπλασμα σε σχέση με CIN3.  Πολυπληθείς ομάδες επικαλυπτόμενων κυττάρων είναι λιγότερο πιθανό να παρουσιάζονται σε μέτρια δυσκαρύωση επειδή η NC αναλογία σε αυτά τα κύτταρα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί.

Πυρήνες

Τα πυρηνικά χαρακτηριστικά της δυσκαρύωσης είναι παρόμοια με αυτά προαναφέρθηκαν για HSIL αλλά μπορεί να είναι λιγότερο αισθητά. Οι πυρήνες μπορεί να είναι είτε υπερχρωματικοί, ομοιοχρωματικοί ή υποχρωματικοί.

Κυτταρόπλασμα

Το κυτταρόπλασμα συνήθως είναι παρόμοιο με αυτό ενός διαμέσου κυττάρου αλλά η διάμετρος μικρότερη. Κύτταρα με περισσότερη ωρίμανση, υποδηλώνοντας LSIL, μπορεί να υπάρχουν σε ΗSIL – υποδεικνύοντας είτε επιφανειακή ωρίμανση είτε συνύπαρξη LSIL: δες Σχήμα 9c-7 (a-b).

Πυρηνο/κυτταροπλασματική αναλογία

Μέτρια δυσκαρύωση συνήθως αναφέρεται όταν η NC αναλογία είναι περίπου 50% στα περισσότερα κύτταρα

 

Σχήμα 9c-7 (a-c).  Υψηλόβαθμη δυσκαρύωση (μέτρια) επιβεβαιωμένη ιστολογικά ως CIN2​

(a) Μικρές συγκεντρώσεις κυττάρων με πυρηνικά χαρακτηριστικά δυσκαρύωσης και κυτταρόπλασμα που ποικίλλει μεταξύ περίπου 50% και περισσότερο από 50%. Κάποια επιφανειακή ωρίμανση εμφανίζεται κυρίως στα κύτταρα με υψηλότερη NC αναλογία. Οι πυρήνες είναι ελαφρώς υπερχρωματικοί.p
(b) Παρόμοια μέτρια δυσκαρυωτικά κύτταρα με ποικίλλου βαθμού NC αναλογία περί το 50%. Οι πυρήνες είναι υποχρωματικοί σε αυτήν την περίπτωση.
(c) Ιστολογική τομή που δείχνει ωρίμανση CIN2 προς την επιφάνεια του επιθηλίου, εξηγώντας γιατί τα κύτταρα με χαμηλότερη NC αναλογία μπορεί να εμφανίζονται σε κυτταρολογία HSIL υπέρ CIN2.

 

 

Διάκριση μεταξύ HSIL (υπέρ CIN2) και LSIL

Η κρίσιμη διάκριση  είναι μεταξύ HSIL και LSIL.  Καθόσον και οι 2 μπορεί να συνυπάρχουν στο ίδιο πλακίδιο, μάλλον πιο συχνά στην CIN2 από CIN3, και CIN2 χαρακτηρίζεται από επιφανειακή ωρίμανση, αυτό μπορεί μερικές φορές να είναι δύσκολο να διακριθεί. Η απόφαση θα πρέπει να ληφθεί μετά από αξιολόγηση όλου του πλακιδίου βασιζόμενη στο βαθμό της πυρηνικής αλλοίωσης καθώς και στην NC αναλογία. Η διάγνωση θα πρέπει να βασιστεί στην πιο σοβαρή αλλοίωση.  

Επιπλέον, θα πρέπει να ληφθεί μέριμνα στην αποφυγή υπερ-διάγνωσης της ανώριμης πλακώδους μετάπλασης ή του ατροφικού επιθηλίου σε HSIL υπέρ CIN2 (μέτρια δυσκαρίωση): δες παρακάτω σε αυτό το κεφάλαιο στην ενότητα του ASC-US [Σύνδεση με Κεφάλαιο 10 – Παγίδες]

Η δυσκολία στην διάκριση σοβαρών περιπτώσεων HSIL από LSIL (της μέτριας από την ελαφρά δυσκαρύωση) παρουσιάζεται από τις απαντήσεις που δόθηκαν για 2 περιπτώσεις στα πλαίσια συμπλήρωσης website ερωτηματολογίου από την BSCC Terminology Conference το 2002 (Σχήμα 9c-8 a-b). Η πλειονότητα εκτίμησε σωστά τις εικόνες ως υψηλόβαθμη (a) και χαμηλόβαθμη (b) αντίστοιχα  αλλοίωση αλλά υπήρχε αρκετή διαγνωστική απόκλιση μεταξύ ελαφράς και μέτριας δυσκαρύωσης στις περισσότερες περιπτώσεις. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι πυρήνες είναι μεγαλύτεροι σε LSIL παρά σε HSIL αν και η NC αναλογία είναι μεγαλύτερη σε HSIL.

Το σημαντικό και στις 2 αυτές περιπτώσεις είναι η παρουσία ανώμαλης κατανομής της χρωματίνης και ανώμαλης πυρηνικής μεμβράνης (δυσκαρύωση) επιτρέποντας μία οριστική διάγνωση του SIL παρά ASC-US ή  ASC-H.  Σε σπάνιες περιπτώσεις αυτά τα δείγματα μπορεί να διαγνωστούν ως δυσκαρύωση αβέβαιου βαθμού (Denton et al. 2008) και να αντιμετωπιστούν ως υψηλόβαθμη αλλοίωση (μέτρια).

 

Σχήμα 9c-8 (a-b).  2 εικόνες SIL από BSCC Terminology Conference 2002.

Υψηλόβαθμη (μέτρια) δυσκαρύωση (CIN2 ιστολογικά). Κύτταρα με υψηλή NC αναλογία  αναμειγμένα με πιο ώριμα κύτταρα. BSCC εκτιμήσεις συμμετεχόντων: 19% σοβαρή, 52% μέτρια, 27% ελαφρά, 2% οριακή (borderline)
(b) Χαμηλόβαθμη (ελαφρά) δυσκαρύωση (CIN1 ιστολογικά). Χαρακτηριστικά δυσκαρύωσης παρουσιάζονται με τους πυρήνες να είναι υπερχρωματικοί και ευμεγέθεις. Η σχετικά χαμηλή NC αναλογία προκύπτει από την μεγαλύτερου βαθμού κυτταροπλασματική ωρίμανση σε σχέση με CIN2. BSCC εκτιμήσεις συμμετεχόντων: 10% οριακή (borderline), 43% ελαφρά, 39% μέτρια, 0% σοβαρή.

 

Διάκριση μεταξύ HSIL και  LSIL

  • Πυρήνες τείνουν να είναι μεγαλύτεροι σε LSIL παρά σε HSIL
  • NC είναι υψηλότερη σε HSIL κατά πολύ λόγω του ελαττωμένου κυτταροπλασματικού μεγέθους
  • Κυτταροπλασματική ωρίμανση μπορεί να εμφανίζεται σε κάποια κύτταρα σε HSIL υπέρ CIN2 (πιθανή συνύπαρξη LSIL)
  • Δυσκαρύωση εμφανίζεται σε  HSIL και LSIL
  • Σε περίπτωση αμφιβολίας η διάγνωση είναι προτιμότερη ως SIL αβέβαιου βαθμού παρά ASC-H

 

Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά σοβαρής δυσκαρύωσης (HSIL υπέρ CIN3)

Παρουσίαση

Τα κύτταρα εμφανίζονται στα κυτταρολογικά παρασκευάσματα είτε ως μεμονωμένα είτε συνήθως ως υπερχρωματικές συγκεντρώσεις και ομάδες. Γενικά, υπάρχει άφθονο υλικό στο πλακίδιο αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Ένα προέχον χαρακτηριστικό είναι αυτό, που μεμονωμένα κύτταρα αποσπώνται από τις πολυπληθείς ομάδες και φαίνονται ως μεμονώμενα κύτταρα μεταξύ των κυτταρικών ομάδων.  Επίσης υπάρχουν ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα.

Πυρήνας

Ο πυρήνας είναι συνήθως (αλλά όχι πάντοτε) υπερχρωματικός, με αδρή, ανώμαλα κατανεμημένη συγκεντρωμένη χρωματίνη. Ο πυρήνας εμφανίζει ανώμαλα πυρηνικά όρια με εστιακά πεπαχυμένη πυρηνική μεμβράνη.  Η NC αναλογία μπορεί να προσεγγίσει το 100% με μόνο μία μικρή ποσότητα εναπομείνοντος κυτταροπλάσματος. Το μέγεθος του κυττάρου μπορεί να είναι ελαφρώς μεγαλύτερο και η διάγνωση εξαρτάται από τα πυρηνικά χαρακτηριστικά και την NC αναλογία. 

Κυτταρόπλασμα      

Στις περισσότερες περιπτώσεις η κυτταροπλασματική διάμετρος είναι μικρότερη από ένα παραβασικό ή ανώριμο μεταπλαστικό κύτταρο, μπορεί να  αφανής, ιδίως σε υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες, και μπορεί να αποσιάζει ή να έχει υποστεί κυτταρόλυση. Σε μερικές περιπτώσεις το κυτταρόπλασμα μπορεί να είναι περισσότερο άφθνο και είτε κερατινοποιημένο είτε μη κερατινοποιημένο. Συνυπάρχουσα LSIL και/ή κοιλοκυττάρωση μπορεί να εμφανίζεται στο πλακίδιο αλλά αυτό είναι περισσότερο συχνό σε υψηλόβαθμη δυσκαρύωση (μέτρια) από ότι σε υψηλόβαθμη δυσκαρύωση (σοβαρή).

Πυρηνο/κυτταροπλασματική αναλογία

Αυτή τείνει να είναι υψηλότερη από αυτήν που περιγράφτηκε στην μέτρια δυσκαρύωση και είναι συνήθως μεγαλύτερη του 50% και μπορεί να προσεγγίσει το 100%. 

 

Σχήμα 9c-9 (a-b). Υψηλόβαθμη δυσκαρύωση (σοβαρή) σε μεμονωμένα κύτταρα επιβεβαιωμένη ιστολογικά ως CIN3

(a) Ανώμαλες πυρηνικές μεμβράνες και δομή χρωματίνης σε υπερχρωματικούς πυρήνες σε υπόβαθρο φλεγμονής. Η NC αναλογία είναι αρκετά υψηλότερη από το 50% στα περισσότερα κύτταρα
(b) Ιστολογική βιοψία δείχνει CIN3 με τα νεοπλασματικά κύτταρα να καταλαμβάνουν την ολότητα του επιθηλίου.

 

Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες

Πολυπληθή συνεκτικά σοβαρά δυσκαρυτωτικά κύτταρα εμφανίζονται πιο συχνά σε CIN3 από ότι σε CIN2 διότι χαρακτηρίζονται από ελάχιστο κυτταρόπλασμα και υψηλή NC αναλογία. Παραδείγματα φαίνονται παρακάτω στο Σχήμα 9c-10.  Πυρηνικά χαρακτηριστικά HSIL εντοπίζονται σε μεμονωμένα κύτταρα στα όρια των κυτταρικών ομάδων. Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες μπορούν να παραλειφθούν σε χαμηλής-μεγένθυσης παρατήρηση, που αποτελεί γνωστή παγίδα στην διάγνωση. 

Σε μερικές περιτπωσεις υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες HSIL μπορεί να μιμούνται αδενική νεοπλασία (Σχήμα 9c-11), η οποία μπορεί να συνυπάρχει. Σε τέτοιες περιπτώσεις τυπικά χαρακτηριστικά CGIN ή  αδενοκαρκινώματος θα πρέπει να αναζητούνται και να εξετάζονται προσεκτικά στο δείγμα. 

 

Σχήμα 9c-10 (a-c) Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες  – HSIL υπέρ CIN3

(a) Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες, με ελάχιστο κυτταρόπλασμα. Υπάρχει διακύμανση πυρηνικού μεγέθους και ποικιλλομορφία πυρηνικού σχήματος με μερικά κύτταρα να αποσπώνται από την ομάδα.
(b) Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες HSIL με υψηλή NC αναλογία: ο πυρήνας καταλαμβάνει αρκετά περισσότερο από το 50% του κυττάρου. Σημειώστε το μέγεθος αυτής της κυτταρικής ομάδος, η οποία ως ολότητα είναι περίπου το μέγεθος ενός διαμέσου κυττάρου. Η υπερχρωματική φύση του πυρήνα συνήθως βοηθάει στην ανέρευση αυτών των κυττάρων. Μεμονωμένα κύτταρα συνήθως φαίνονται παντού στο πλακίδιο.
(c) Το κυτταρόπλασμα φαίνεται να απουσιάζει σε αυτήν την κυτταρική ομάδα, που δείχνει πυρηνικά χαρακτηριστικά HSIL

 

Σχήμα 9c-11 (a-b).  Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες που μιμούνται CGIN​

Συνεκτικές ομάδες σοβαρά δυσκαρυωτικών κυττάρων κυρίως με στογγυλούς πυρήνες  που σχηματίζουν εστιακά δομές τύπου ροζέττας. Δεν υπήρχαν άλλα χαρακτηριστικά να υποδηλώνουν CGIN και η διάγνωση ήταν CIN3.
Συνεκτικές ομάδες σοβαρά δυσκαρυωτικών κυττάρων κυρίως με στογγυλούς πυρήνες  που σχηματίζουν εστιακά δομές τύπου ροζέττας. Δεν υπήρχαν άλλα χαρακτηριστικά να υποδηλώνουν CGIN και η διάγνωση ήταν CIN3.

 

 

Διαφορική διάγνωση υπερχρωματικών πολυπληθών  κυτταρικών ομάδων

Καθώς η NC αναλογία τείνει να είναι υψηλή, η διαφορική διάγνωση είναι απίθανο να περιλαμβάνει LSIL ή HSIL υπέρ CIN2 ή υψηλόβαθμη δυσκαρύωση (μέτρια).  Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει καλοήθεις οντότητες όπως κύτταρα ενδομητρίου, σωληνώδη-ενδομητριοειδή μεταπλασία, αντιδραστικά ενδοτραχηλικά κύτταρα, και CGIN [Σύνδεση με το Κεφάλαιο  10 – Παγίδες]  Αυτό το είδος HSIL μπορεί μερικές φορές να ταξινομηθεί ως ASC-H (δες παρακάτω).  

X