Κυτταρολογικός έλεγχος (screening)

Η ικανότητα παρατήρησης ενός κυρίως αρνητικού κυτταρολογικού πλακιδίου και εντόπισης σποραδικών ανωμαλιών μεταξύ πολλών χιλιάδων κυττάρων απαιτεί ειδική εκπαίδευση, γνώση της φύσης των φυσιολογικών και ανώμαλων κυττάρων, συγκέντρωση και αφοσίωση. Εδώ πραγματευόμαστε με τις αιτίες σφαλμάτων στον έλεγχο (screening) και πως μπορούν να αποφευχθούν.

Αιτίες σφαλμάτων

Προσωπικοί λόγοι

  • Εξοικείωση, που είναι μία υποσυνείδητη διαδικασία με την οποία ο εγκέφαλος αγνοεί ή απενεργοποιείται  λόγω ενός επαναλαμβανόμενου σήματος.
  • Περισπασμός από τηλεφωνικές κλήσεις, άλλες διακοπές ή σκέψεις σχετικές με άσχετα προσωπικά θέματα μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια συγκέντρωσης.
  • Υπερβολική αυτοπεποίθηση, η πεποίθηση ότι ένα μη φυσιολογικό πλακίδιο μπορεί να διαγνωστεί από το πρώτο πεδίο, μπορεί να οδηγήσει μερικές φορές στην μη παρατήρηση ανώμαλων κυττάρων.
  • Παρερμηνεία  ήπιων κυτταρικών αλλοιώσεων που δεν αναγνωρίζονται κατά την εκπαίδευση μπορεί να οδηγήσει έμπειρους κυτταρολόγους να επαναλαμβάνουν τα ίδια λάθη.
  • Η παρατήρηση μεγάλου αριθμού πλακιδίων κατά τη διάρκεια της ίδιας ημέρας μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια συγκέντρωσης.
  • Βιαστική δουλειά στο τέλος μίας κουραστικής ημέρας μπορεί να οδηγήσει σε μη παρατήρηση ανωμαλιών
  • Άγχος σχετικό με πιθανή μη παρατήρηση ανωμαλιών μπορεί να οδηγήσει σε υπερ-διάγνωση καλοήθων κυτταρικών αλλοιώσεων ως άτυπες ή οριακές (borderline).

 

Περιβάλλον και εξοπλισμός

  • Μη ικανοποιητικά οπτικά και εργονομικά τμήματα του μικροσκοπίου μπορεί να οδηγήσουν σε προσωπική δυσφορία και να επηρεάσουν την απόδοση.
  • Χώροι όπου γίνεται η μικροσκοπική παρατήρηση δεν απομονώνονται από άλλες δραστηριότητες του εργαστηρίου
  • Ανεπαρκής χώρος για πλακίδια, υπολογιστές, σημειωματάρια κτλ..

 

Γνωστές αιτίες για ψευδώς αρνητικά

  • Μικρά, ωχρά και λίγα κύτταρα κινδυνεύουν να μην παρατηρηθούν κατά τον πρωτογενή έλεγχο (screening) με τη συμβατική ή υγρής-φάσης κυτταρολογία (Demay 2000; Gupta et al. 2013; Leung et al. 2008; Mitchell & Medley1995).
  • Υπερχρωματικές πολυπληθείς κυτταρικές ομάδες μπορεί να παραληφθούν και να θεωρηθούν ότι πρόκειται για κύτταρα του ενδοτραχήλου ή του ενδομητρίου στην υγρής-φάσης κυτταρολογία (Demay 2000; Gupta et al. 2013; Robertson & Woodend 1993).
  • Αδενικές ανωμαλίες παρερμηνεύονται ως αντιδραστικά ενδοτραχηλικά κύτταρα
  • Μικρή παρουσία μη φυσιολογικών κυττάρωνs στα δείγματα μπορεί να ελαττώσει την ευαισθησία του ελέγχου (screening) (Evans et al. 2011).

 

Γνωστές αιτίες ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών

Αντιδραστικές και μεταπλαστικές αλλοιώσεις που παρερμηνεύονται ως  δυσκαρύωση.

Κύτταρα ενδομητρίου, ιστιοκύτταρα ή λεμφοκύτταρα που παρερμηνεύονται ως νεοπλασματικά.

 

Αίτιες σφαλμάτων στον πρωτογενή έλεγχο (screening)

  • Εξοικείωση, περισπασμός, υπερβολική αυτοπεποίθηση και άγχος μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να οδηγήσουν σε σφάλματα ακόμη και από τους πιο εμπείρους και ικανούς κυτταρολόγους
  • Φόρτος εργασίας, περιβάλλον εργασίας και έλλειψη εξοπλισμού μπορεί να οδηγήσει σε σφάλματα ελέγχου (screening)
  • Σφάλματα εξοικείωσης μπορεί να προέρχονται από απουσία επικαιροποιημένης εκπαίδευσης

 

Μέθοδοι για έλεγχο ποιότητας και διασφάλιση ποιότητας

Εκπαίδευση και τακτική ενημέρωση των κυτταρολόγων είναι υποχρεωτική για όλες τις βαθμίδες (QC).

Ανασκόπηση (Rescreening) πλακιδίων πριν την έκδοση του τελικού αποτελέσματος είναι μία χρήσιμη μέθοδος εσωτερικού ελέγχου της ποιότητας που προτείνεται στις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες και που έχει αποδεχθεί ότι είναι πιο ακριβής από 10% της ολικής ανασκόπησης των πλακιδίων (full rescreening of slides) (Wiener et al. 2007; Arbyn et al. 2003).  Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι:

 

Ταχεία ανασκόπηση (rescreening)

Ταχεία ανασκόπηση (rescreening) έχει αποδειχθεί ότι  είναι μία αποτελεσματική μέθοδος ελάττωσης των ψευδώς αρνητικών περιπτώσεων που οφείλονται σε κούραση ή παρερμηνεία (Faraker & Boxer 1996)

  • Κάθε πλακίδιο ανασκοπείται τμηματικά για 1 λεπτό σε x10 μεγέθυνση και οι τυχόν ανωμαλίες παραπέμπονται στον επικεφαλής κυτταρολόγο. 
  • Τμηματική παρατήρηση ελέγχου βρέθηκε από τους Dudding et al. (2001) ότι είναι περισσότερο αποτελεσματική συγκριτικά με την όλη ή τυχαία παρατήρηση (Σχήμα 11.1).  Η ακρίβεια μεταξύ παρατηρητών βρέθηκε να ποικίλλει και να μειώνεται μετά από παρατήρηση περισσοτέρων των 50 περιστατικών.
  • Ταχεία ανασκόπηση (rescreening) έχει βρεθεί ότι είναι περισσότερο αποτελεσματική  στην ελάττωση των ποσοστών ψευδώς αρνητικών συγκριτικά με την ολική ανασκόπηση 10% των πλακιδίων (Manrique et al. 2006).  Ταχεία ανασκόπηση (rescreening) όλων των αρνητικών και ανεπαρκών πλακιδίων αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδο για εσωτερικό έλεγχο ποιότητας στη Μεγάλη Βρετανία, είτε ως ανασκόπηση (rescreening) είτε ως προ-έλεγχο (pre-screening) (NHSCSP 2013).
Σχήμα 11.1. Τεχνικές για ταχεία ανασκόπηση (rescreening) των επιχρισμάτων Παπανικολάου: Σχήμα 1 από τους Dudding et al. 2001

 

Ταχύς προ-έλεγχος (pre-screening)

Ταχύς προ-έλεγχος (pre-screening) όλων των πλακιδίων πριν να γίνει ο έλεγχος ρουτίνας (μη φυσιολογικά κύτταρα καταγράφονται αλλά δεν σημαίνονται στο πλακίδιο) βρέθηκε ότι είναι εξίσου ευαίσθητος με την ταχεία ανασκόπηση (Arbyn et al. 2003). 

  • Προ-έλεγχος (Pre-screening) έχει το πλεονέκτημα ότι επιτρέπει την παρακολούθηση της διαδικασίας ανασκόπησης (rescreening) και της ευαισθησίας της (σε σχέση με το τελικό αποτέλεσμα) συγκρινόμενος με την ολότητα του πρωτογενούς ελέγχου. 
  • Ταχύς προ-έλεγχος (pre-screening) είναι πιο ενδιαφέρων και ικανοποιητικός από την ανασκόπηση (rescreening) αρνητικών πλακιδίων διότι υπάρχουν περισσότερα μη φυσιολογικά κύτταρα προς αναζήτηση, που έχει θετική επίδραση στην ευαισθησία (Evans et al. 2011).
  • Προ-έλεγχος (pre-screening) έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο ευαίσθητος στην κυτταρολογία υγρής-φάσης σε σχέση με τη συμβατική (Dudding et al. 2011a) και η ευαισθησία του μπορεί να βελτιωθεί σε βάθος χρόνου (Dudding et al. 2011b).  

 

Αυτοματοποιημένος έλεγχος (screening)

Αυτοματοποιημένος έλεγχος είναι ακριβός αλλά μπορεί να παρέχει ακόμη μία μέθοδο ακρίβειας του ελέγχου της ποιότητας εάν χρησιμοποιηθεί ως μία μέθοδος προ-ελέγχου (pre-screening) ακολουθούμενη από τον πλήρη πρωτογενή έλεγχο (Heard et al. 2013). Αντίθετα με την ταχεία ανασκόπηση (rescreening) ή ταχύ προ-έλεγχο (pre-screening), ο αυτοματοποιημένος έλεγχος είναι τουλάχιστον τόσο ευαίσθητος όσο η ολότητα του πρωτογενούς ελέγχου (screening) (Roberts et al. 2007) και για αυτόν τον λόγο έχει διαπιστευθεί. 

 

Αξιολόγηση της προσωπικής και συνολικής εργαστηριακής απόδοσης του πρωτογενούς ελέγχου (screening)

Ταχεία ανασκόπηση (review), ταχύς προ-έλεγχος (pre-screening) και 10% ολικής ανασκόπησης παρέχουν μεθόδους για εσωτερική και εξωτερική διασφάλιση ποιότητας της προσωπικής και συνολικής εργαστηριακής απόδοσης του πρωτογενούς ελέγχου (screening), που αποτελεί κρίσιμο στάδιο της διαδικασίας όπου η κυτταρολογία χρησιμοποιείται ως το πρώτο τεστ ελέγχου ή ως τεστ διαλογής μετά τον πρωτογενή HPV έλεγχο. 

 

Ευαισθησία του πρωτογενούς ελέγχου (screening)

Αριθμός περιστατικών μη φυσιολογικών  x 100
___________________________________________________________
Αριθμός μη φυσιολογικών εκθέσεων αποτελεσμάτων  (ASC-US+ ή HSIL+)

 

Όλες αυτές οι μέθοδοι ανασκόπησης (rescreening) ή προ-ελέγχου (pre-screening) ανιχνεύουν ανωμαλίες πριν την τελική έκδοση των αποτελεσμάτων αλλά εντοπίζουν πολύ λίγες επιπλέον ανωμαλίες: 0.18% (CI 0.14-0.21%) για ταχεία ανασκόπηση (rescreening) και 0.19% (CI 0.03-0.35%) για ταχύ προ-έλεγχο (pre-screening) (Arbyn et al. 2003). Αυτή η μικρή αύξηση στην ευαισθησία παρέχει ένα ισχυρό εργαλείο για την αξιολόγηση της απόδοσης των κυτταρολόγων αλλά θα πρέπει να υπολογίζεται στα πλαίσια των παρακάτω παραγόντων.

  • Διαχείριση των ‘σφαλμάτων ελέγχου (screening errors)’ θα πρέπει να είναι εμπιστευτική και ευαίσθητη λαμβάνοντας υπόψη ότι ακόμη και ο πιο ικανός κυτταρολόγος μπορεί να παραβλέψει μερικές φορές υψηλού-βαθμού ανωμαλίες.  
  • Διορθωτικές ενέργειες, όπως η περαιτέρω εκπαίδευση ή ενημέρωση, θα πρέπει να εφαρμόζονται μόνο όταν εντοπίζεται ένα μοτίβο χαμηλής απόδοσης.
  • Επειδή η τελική έκθεση αποτελεσμάτων εξαρτάται από την ακρίβεια του κυτταρολόγου, η ευαισθησία του ελέγχου (screening) θα πρέπει να υπολογίζεται από τις ατομικές διακυμάνσεις στα ποσοστά αναφοράς αποτελεσμάτων εντός του εργαστηρίου.
  • Επουσιώδεις αιτίες χαμηλής απόδοσης, όπως υπερβολικός φόρτος εργασίας, ανεπαρκής εξοπλισμός και μη ικανοποιητικές εργαστηριακές συνθήκες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αναλόγως.

 

QC και QA στον πρωτογενή έλεγχο (screening)

  • Τακτική ενημέρωση όπως επίσης και εκπαίδευση των κυτταρολόγων βελτιώνει την απόδοση
  • 100%  μέθοδοι ανασκόπησης (rescreening) ανιχνεύουν δυνητικά ψευδώς αρνητικά πριν την έκδοση του τελικού αποτελέσματος
  • Όπως και με την ατομική απόδοση, η ακρίβεια του ελέγχου (screening) εξαρτάται από τις εργαστηριακές συνθήκες, τον εξοπλισμό και το φόρτο εργασίας, που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την αντιμετώπιση ‘σφαλμάτων ελέγχου (screening errors)’

 

X