Κριτήρια επάρκειας κυτταρολογικού δείγματος τραχήλου

Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες προτείνουν να χρησιμοποιούνται τα κριτήρια TBS:

 “Σύσταση - Οδηγία

  • Κατ’ ελάχιστο, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κριτήρια TBS για συμβατικά επιχρίσματα και κυτταρολογίας υγρής φάσης (LBC), και εάν το δείγμα κρίνεται μη ικανοποιητικό, θα πρέπει να αναφέρεται η αιτία της ακαταλληλότητας στην έκθεση του κυτταρολογικού αποτελέσματος.
  • Γυναίκες με μη ικανοποιητικό επίχρισμα θα πρέπει να προσκαλούνται για ένα νέο τεστ, που θα πρέπει να παρακολουθείται. Θα πρέπει να υπάρχει επικοινωνία με τις γυναίκες σε περίπτωση που το νέο επίχρισμα δεν έχει ληφθεί στον κατάλληλο χρόνο.
  • Τεκμηρίωση της δειγματοληψίας της ζώνης μετασχηματισμού θα πρέπει να καταγράφεται αν και από μόνο του δεν είναι απαραίτητο στοιχείο για ένα ικανοποιητικό δείγμα.” www.screening.iarc.fr/doc/ND7007ENC_002.pdf (Κεφάλαιο 3.5 σελίδες 87-88)

 

Τα κριτήρια επάρκειας του Συστήματος Bethesda

Ένα δείγμα κρίνεται ικανοποιητικό για εκτίμηση εάν εμπεριέχει όλα τα παρακάτω (Nayar & Solomon 2004):

  • Κατάλληλη σήμανση και πληροφορίες ταυτοποίησης
  • Ένα παραπεμπτικό με όλες τις σχετικές κλινικές πληροφορίες
  • Έναν “επαρκή αριθμό” καλώς διατηρημένων, καλώς ορατών πλακωδών επιθηλιακών κυττάρων
  • “Επαρκής αντιπροσώπευση” της ζώνης μετασχηματισμού (ΖΜ: ενδοτραχηλικά κύτταρα ή πλακώδη μεταπλαστικά κύτταρα)
  • Θα πρέπει να υπάρχει σχόλιο στις ακόλουθες περιπτώσεις:
    • Μη αντιπροσώπευση κυττάρων της ΖΜ
    • Μέσος αριθμός κυττάρων αίματος ή φλεγμονωδών στοιχείων που επικαλύπτουν τμήματα του επιχρίσματος.
      Ένα δείγμα κρίνεται μη ικανοποιητικό στις παρακάτω αιτίες 
  • Ο κλινικός υποδεικνύει ότι ο τράχηλος δεν ήταν καλά ορατός
  • Ένα συμβατικό επίχρισμα είναι θρυμματισμένο και δεν επιδέχεται επιδιόρθωση
  • Το τραχηλικό επίχρισμα θεωρείται φτωχό ή λιγοστό σε πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα όταν εμπεριέχει λιγότερα από 8,000 - 12,000 καλώς διατηρημένα, καλώς ορατά πλακώδη κύτταρα σε συμβατικό επίχρισμα ή  5,000 σε δείγμα LBC
  • Αίμα, φλεγμονώδη κύτταρα, λιπαντική ουσία, πεπαχυμένες συγκεντρώσεις κυττάρων, στέγνωμα στον αέρα ή φτωχά μονιμοποιημένα κύτταρα εμποδίζουν την ακριβή εκτίμηση του δείγματος. 

 

Τεκμηρίωση δειγματοληψίας της ζώνης μετασχηματισμού

  • ΖΜ λήψη δεν θεωρείται κριτήριο επάρκειας στο TBS, στις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ή στο σύστημα της Μεγάλης Βρετανίας (ABC3: Smith 2013)  διότι δεν έχει υποδειχθεί σε μακροχρόνιες μελέτες ότι δείγματα χωρίς τη λήψη ΖΜ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο HSIL ή καρκίνου (Mitchell & Medley 1991; Siebers et al. 2003). 
  • Η λήψη ΖΜ πρέπει να αναφέρεται  στην έκθεση διότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιθεωρήσεις της διαδικασίας δειγματοληψίας (Narine & Young 2007; Faraker & Greenfield 2013).

 

Δείγματα καλυπτόμενα από αίμα, φλεγμονώδη στοιχεία ή στέγνωμα στον αέρα

  • TBS θεωρεί ένα συμβατικό επίχρισμα ως ανεπαρκές εάν περισσότερο από 75% επισκιάζεται από αίμα, φλεγμονώδη στοιχεία ή στέγνωμα στον αέρα, αλλά επιτρέπει «σχόλια δείγματος ποιότητας» εφόσον επισκιάζεται λιγότερο από 75%. 
  • TBS 2004 εξάλειψε την προϋπάρχουσα κατηγορία «ικανοποιητικό αλλά με περιορισμό», και η κυτταρολογία υγρής φάσης εξάλειψε τις περισσότερες περιπτώσεις αυτής της κατηγορίας αφήνοντας την λιγοστή κυτταρικότητα ως τη μόνη παραμένουσα αιτία της μη ικανοποιητικής κυτταρολογίας (Siebers et al. 2012).  

 

Χαμηλή κυτταρικότητα ως κριτήριο ανεπάρκειας

Μέθοδοι μέτρησης της κυτταρικότητας

  • Το TBS 2004 παρείχε εικόνες αναφοράς για συμβατικά επιχρίσματα γνωστής κυτταρικότητας (Nayar & Solomon 2004), οι οποίες έχει δειχθεί ότι είναι περισσότερο αξιόπιστες από την προϋπάρχουσα σύσταση-οδηγία ότι ένα επαρκές επίχρισμα θα πρέπει να καλύπτει τουλάχιστον το 10% του πλακιδίου (Sheffield et al. 2003). 
  • Η εκτίμηση της επάρκειας είναι γνωστό ότι ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό μεταξύ αυτών που μικροσκοπούν (Castle et al. 2011).

Η κυτταρικότητα είναι ευκολότερο να εκτιμηθεί σε δείγματα υγρής κυτταρολογίας, που είναι πιο ομοιόμορφα κατανεμημένη, είτε συγκρίνοντας με εικόνες αναφοράς είτε μετρώντας καλά διατηρημένα πλακώδη κύτταρα σε ένα προσδιορισμένο αριθμό πεδίων σε υψηλή (x40) ή χαμηλή (x10) μεγέθυνση. 

 

Αριθμός των κυττάρων ανά πεδίο σε x40 μεγέθυνση και ισοδύναμος αριθμός συνολικών κυττάρων σε αντικειμενοφόρο πλάκα κυτταρολογίας υγρής φάσης

3.8 κύτταρα ανά πεδίο υψηλής μεγέθυνσης = 5000 κύτταρα με ThinPrep

9.0 κύτταρα ανά πεδίο υψηλής μεγέθυνσης = 5000 κύτταρα με SurePath

10 κύτταρα ανά πεδίο υψηλής μεγέθυνσης = 13,000 κύτταρα με ThinPrep

 

Οι Siebers et al βρήκαν ότι η σταθερότητα στην εκτίμηση πλακιδίων ThinPrep κάτω από 20,000 (ισοδύναμο με «ικανοποιητικό αλλά με περιορισμό») ήταν μεγαλύτερη χρησιμοποιώντας x10 αντικειμενικό για την μέτρηση πέντε οριζοντίων και πέντε καθέτων πεδίων με συντελεστή διόρθωσης της τάξης του x1.4 στη συμμόρφωση της υποεκτίμησης της πραγματικής κυτταρικότητας. 

 

Σχήμα 9a.1 Μέθοδοι μέτρησης της κυτταρικότητας (Σχήμα 1 από Siebers et al. 2013)

 

Τεκμηρίωση αποδοχής ελάχιστου αριθμού για 8,000 έως 12,000 ή 5,000 κύτταρα

  • Υπάρχει λίγη τεκμηρίωση για κριτήρια επάρκειας συμβατικού επιχρίσματος, που θεωρείται υποκειμενική, ωστόσο η καταγραφή ανεπαρκών επιχρισμάτων ως αρνητικά αναγνωρίζεται ως η αιτία δυνητικά αποτρέψιμης ψευδώς αρνητικής κυτταρολογίας (Demay 1996).
  • Η κυτταρικότητα έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με την πιθανότητα εμφάνισης ανώμαλων κυττάρων σε πλακίδιο κυτταρολογίας υγρής φάσης (Bolick et al. 2002; Studeman et al. 2003).  Αυτή είναι η τεκμηρίωση από τους συγγραφείς του TBS σχετικά με αντικειμενοφόρους πλάκες με λιγότερα από 5,000 ως ανεπαρκή και μεταξύ 5,000 και 20,000 ως «η γκρίζα περιοχή» που απαιτεί σχόλιο στην έκθεση του αποτελέσματος (Nayar & Solomon 2004).

 

Κριτήρια επάρκειας του Συστήματος Bethesda υποστηριζόμενα από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ως το ελάχιστο προαπαιτούμενο

  • Κυτταρικότητα συμβατικού επιχρίσματος τουλάχιστον 8,000 έως 12,000 κύτταρα
  • Κυτταρικότητα  κυτταρολογίας υγρής φάσης τουλάχιστον 5,000 κύτταρα («γκρίζα περιοχή» από 5,000 έως 20,000 κύτταρων εμπεριέχει σχόλιο στην κυτταρολογική έκθεση)
  • Συμβατικό επίχρισμα ανεπαρκές όταν >75% επικαλύπτεται από αίμα, φλεγμονώδη στοιχεία ή σφάλμα από στέγνωμα στον αέρα
  • Η λήψη της ΖΜ καταγράφεται ωστόσο δεν αποτελεί κριτήριο επάρκειας 

 

Διακυμάνσεις στα κριτήρια επάρκειας σε οργανωμένα προγράμματα ελέγχου

TBS προτείνεται ως το ελάχιστο προαπαιτούμενο στις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες (Arbyn et al. 2008) με διακυμάνσεις για προγράμματα όπως στην Μεγάλη Βρετανία όπου

  • Το εργαστήριο (περισσότερο από αυτόν που διενεργεί τη δειγματοληψία) αποφασίζει εάν απαιτείται επανάληψη
  • Αναφορά ποιότητας για την κυτταρικότητα, την παρουσία ή απουσία λήψης της ΖΜ ή την τμηματική επικάλυψη από φλεγμονώδη στοιχεία δεν περιλαμβάνεται στις κυτταρολογικές εκθέσεις.
  • Έλεγχος ανά 3-5 έτη προτιμάται έναντι του ετήσιου ελέγχου.

Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της Μεγάλης Βρετανίας (ABC2) για τη συμβατική κυτταρολογία (Johnson & Patnick 2000) αναφέρουν ότι

“Ένα αρνητικό δείγμα

  • όταν είναι ομοιόμορφα επιστρωμένο θα καλύψει φυσιολογικά τουλάχιστον το ένα τρίτο του τμήματος μίας καθαρής αντικειμενοφόρου πλάκας..
  • Η παρουσία αίματος και/ή πολυμορφοπύρηνων σε μεγάλο αριθμό δεν αποτελεί απαραίτητα ανεπάρκεια επιχρίσματος, με την προϋπόθεση ότι το υλικό είναι καλά επιστρωμένο και τα επιθηλιακά κύτταρα μπορούν να εκτιμηθούν.

“Το επίχρισμα μπορεί να χαρακτηριστεί ως ανεπαρκές

  • Όταν ο βαθμός κυτταρικότητας κρίνεται μη ικανοποιητικός, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία και την ορμονική κατάσταση της γυναίκας.
  • Εάν αποτελείται εξ ολοκλήρου από μεμονωμένα επιπολής πλακώδη κύτταρα υποδηλώντας ότι περισσότερο πρόκειται για κολπικό παρά για τραχηλικό επίχρισμα.
  • Εάν είναι φτωχά μονιμοποιημένο ή έχει στεγνώσει στον αέρα σε τέτοιο βαθμό που καθιστά την εκτίμηση αδύνατη.
  • Εάν το κυτταρικό επίχρισμα έχει τόσο πεπαχυμένη επίστρωση ή τέτοιου βαθμού επικάλυψη από αίμα, εμμηνορυσιακά στοιχεία, φλεγμονώδη στοιχεία, βακτηρίδια ή σπερματοζωάρια που τα επιθηλιακά κύτταρα δεν δύναται να εκτιμηθούν.
  • Εάν αποτελείται «εξ ολοκλήρου από ενδοτραχηλικά κύτταρα, εκτός εάν ο μοναδικός στόχος του τεστ ήταν να γίνει λήψη του ενδοτραχηλικού βλεννογόνου.»

 

Κατευθυντήριες Οδηγίες επάρκειας δειγμάτων κυτταρολογίας υγρής φάσης (LBC) στη Μεγάλη Βρετανία

Κατευθυντήριες Οδηγίες για δείγματα κυτταρολογίας υγρής φάσης στη μεγάλη Βρετανία έχουν πρόσφατα δημοσιευτεί ως αποτέλεσμα της Health Technology Assessment (Kitchener 2015): η περίληψη είναι διαθέσιμη στο http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-19/issue-22#abstract

Η σύσταση τους για ελάχιστο προαπαιτούμενο 5000 κυττάρων σε ThinPrep είναι συμβατό με τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες ενώ 15,000 κύτταρα σε SurePath είναι συμβατή με εμπειρία στην Αγγλία που επεξηγείται στην ABC3 (Smith 2012) και περιγράφεται από τον Duvall (2013). ABC3 οδηγίες είναι οι ακόλουθες (Smith 2012):

  •  “Στη Μεγάλη Βρετανία, ο ορισμός έως 15 000 κύτταρα για επάρκεια LBC δείγματος έχει υιοθετηθεί από μερικά εργαστήρια, βασιζόμενα στις οδηγίες του κατασκευαστή και στην εμπειρία πιλοτικών μελετών με LBC.”
  • Για τους σκοπούς αυτών των Κατευθυντηρίων Οδηγιών [ABC3], επαρκές δείγμα κυτταρολογίας υγρής φάσης ορίζεται ως αυτό που περιέχει κατ’ ελάχιστον πλακώδη κύτταρα απαραίτητα να διαβεβαιώσουν ένα επίπεδο ανίχνευσης παθολογίας από πλακώδες επιθήλιο ισοδύναμο με αυτό που προσφέρεται από τα συμβατικά επιχρίσματα.”
  • Έτσι, η μείωση στα κατά μέσο όρο ποσοστά ανεπάρκειας για την Αγγλία ως σύνολο από 9.3% σε 2.4% μεταξύ 2003-04 και 2013-14 επιβεβαιώνεται από την διατήρηση των κατά μέσο όρο ποσοστών υψηλού βαθμού δυσκαρίωσης των επαρκών δειγμάτων.

Κατά μέσο όρο ποσοστά για την Αγγλία ως σύνολο

 (LBC εδραιώθηκε σε εθνικό επίπεδο μεταξύ 2003 και 2008)

Έτος                            Ανεπαρκές        Υψηλού-βαθμού
(1 Apr – 31 Mar)                                        δυσκαρίωση

2003-04                     9.3%                           1.1%

2013-14                     2.4%                           1.2%

 

X