9d. Διαχείριση γυναικών με φυσιολογική και μη φυσιολογική κυτταρολογία

Τα σχήματα 9d-1 έως 4 σε αυτό το κεφάλαιο έχουν ληφθεί από το Κεφάλαιο 2 των Ευρωπαϊκών Κατεθυντηρίων Οδηγιών για την διασφάλιση της ποιότητας του ελέγχου για τον καρκίνο του τραχήλου: http://screening.iarc.fr/doc/ND7007117ENC_002.pdf).

 

Κεντρική καταχώρηση

Σε ένα οργανωμένο πρόγραμμα η κεντρική καταχώρηση θα πρέπει να διατηρεί πληροφορίες από τους ασθενείς (όνομα, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση), καταχωρημένο όνομα και διεύθυνση γενικού ιατρού (GP), κατάσταση εμβολιασμού, ιστορικό ελέγχου (προηγούμενα τεστ και κωδικοποιημένα αποτελέσματα) και συνδέσεις με: τα εργαστηριακά αποτελέσματα (κυτταρολογία και ιστολογία),τα κολποσκοπικά ευρήματα και την καταχώρηση στο Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών (national cancer registry).

 

Πληροφορίες για τις γυναίκες

Ενημερωτικά φυλλάδια

  • Ενημερωτικά φυλλάδια θα πρέπει να παρέχονται σε γυναίκες πριν το κυτταρολογικό τεστ Παπανικολάου ή HPV τεστ που να εξηγούν τις διαδικασίες για επαναληπτικά τεστ ή για τη διερεύνηση των μη φυσιολογικών αποτελεσμάτων.
  • Πληροφορίες επικοινωνίας για προσωπική συμβουλευτική θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στα φυλλάδια
  • Ενημερωτικά φυλλάδια που εξηγούν τα πλεονεκτήματα και περιορισμούς του ελέγχου θα πρέπει να παρέχονται πριν την προφορική ή έγγραφη συγκατάθεση της γυναίκας για διενέργεια κυτταρολογικού τεστ Παπανικολάου ή HPV τεστ όπως ορίζεται από τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα.

 

Αποτελέσματα μέσω επιστολής

  • Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται εγγράφως για τα κυτταρολογικά αποτελέσματα τους σε εύλογο χρονικό διάστημα με σημασιολογική επεξήγηση των HPV αποτελεσμάτων, ορολογιών και κατηγοριών της κυτταρολογίας.
  • Πληροφορίες επικοινωνίας θα πρέπει να παρέχονται για περαιτέρω ενημέρωση
  • και προσωπική συμβουλευτική στην κλινική που παραπέμπει για το τεστ Παπανικολάου ή στο γενικό τους ιατρό (GP).

 

Πρόσκληση μέσω επιστολής

Πρόσκληση μέσω επιστολής θα πρέπει να αποστέλλεται σε γυναίκες σύμφωνα με τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα ανά ηλικιακή κατηγορία και μεσοδιαστήματα του ελέγχου (π.χ. πρόσκληση σε ηλικία 24 ετών, ανά 3 έτη έως την ηλικία 49 ετών, ανά 5 έτη έως την ηλικία 64 ετών όπως συμβαίνει στη Μ. Βρετανία ή με παραλλαγές σε άλλες χώρες). Το σύστημα της Δανίας είναι ένα παράδειγμα συστήματος «call and recall», το οποίο καταγράφει τις γυναίκες που δεν επιθυμούν να συμμετέχουν στο πρόγραμμα.

 

Σχήμα 9d-1.  Διάγραμμα ροής προσκλήσεων για έλεγχο στην Δανία (Σχήμα 6 από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες, Κεφάλαιο 2)

Προσκλήσεις για έλεγχο

  • Πρόσκληση μέσω επιστολής θα πρέπει να αποστέλλεται σε όλες τις γυναίκες ανά ηλικιακή ομάδα σύμφωνα με τις τοπικές και εθνικές οδηγίες ελέγχου
  • Πληροφορίες σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς του ελέγχου θα πρέπει να παρέχονται σε όλες τις γυναίκες
  • Διαδικασίες επιλογής μη συμμετοχής στον έλεγχο θα πρέπει να είναι διαθέσιμες για τις γυναίκες εφόσον το επιθυμούν

 

Μεσοδιαστήματα ελέγχου και ελεγχόμενες ηλιακές ομάδες

Μεσοδιαστήματα και ηλικιακές διαβαθμίσεις ποικίλλουν στην Ευρώπη και παγκοσμίως: προσκλήσεις από την ηλικία των 20-25 ετών έως την ηλικία των 64 ετών με τριετή έως πενταετή μεσοδιαστήματα ελέγχου αποτελούν το γενικό κανόνα όπως παρουσιάζεται στο Σχήμα 9c-2.

Σχήμα 9d-2.  Μεσοδιαστήματα ελέγχου και ελεγχόμενες ηλιακές ομάδες γυναικών στην Ευρώπη (Πίνακας 5 από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες, Κεφάλαιο 2.)

 

Κυτταρολογικά αποτελέσματα

Τα κυτταρολογικά αποτελέσματα θα πρέπει να περιλαμβάνουν μία έκθεση αναφοράς, ένα σύστημα ταξινόμησης σε συμφωνία με το Σύστημα Bethesda (Ανεπαρκές με αιτιολόγηση, NIMLS, ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL, καρκίνος) και μία σύσταση για περαιτέρω διαχείριση.

 

HPV tests

HPV tests θα πρέπει να διενεργούνται σε ένα διαπιστευμένο εργαστήριο με σύσταση από το κυτταρολογικό αποτέλεσμα και τα τοπικά πρωτόκολλα για τεστ διαλογής και τεστ ίασης.

Τα αποτελέσματα HPV testing θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στην κυτταρολογική έκθεση.

 

Προτεινόμενο πλάνο διαχείρισης

Εξαρτάται από τα τοπικά και εθνικά πρωτόκολλα για τα μεσοδιαστήματα ελέγχου, HPV διαλογή κ.ά.

 

Επανέλεγχος ρουτίνας μέσω recall

  • Γυναίκες με αρνητικά αποτελέσματα και αρνητικό ιστορικό ελέγχου θα πρέπει να επανακαλούνται μετά από  3 – 5 έτη ανάλογα με τα τοπικά και εθνικά πρωτόκολλα.

 

Πρώιμος επανέλεγχος μέσω recall (3, 6 ή 12 μήνες σύμφωνα με τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα)

  • Ανεπαρκή tests θα πρέπει να επαναλαμβάνονται σε 3 μήνες καθώς η άμεση επανάληψη του τεστ μπορεί να μην είναι αξιόπιστη.
  • Πρωτοεμφανιζόμενα περιστατικά ASC-US και LSIL μπορεί να επαναληφθούν σε 3 ή 6 μήνες σύμφωνα με τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα διαχείρισης και την HPV διαλογή.
  • Αρνητική κυτταρολογία ως follow up σε προηγούμενα περιστατικά ASC-US ή LSIL που η διαχείριση τους έγινε με κυτταρολογική παρακολούθηση.
  • Θεραπεία του CIN: η διάρκεια του follow up εξαρτάται από τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα διαχείρισης και την HPV επιλογή ως τεστ ίασης.
  • Θετικά HPV με αρνητική κυτταρολογία των οποίων η διαχείριση εξαρτάται από την ηλικία, το ιστορικό ελέγχου και τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα.
Σχήμα 9d-3. Πρωτόκολλα follow up για λήψη απόφασης σε τοπικό ή εθνικό επίπεδο (Πίνακας A3 από Παράρτημα 1 από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες )

 

Σύσταση για κολποσκόπηση

  • HSIL, ASC-H, AGC, AIS ή καρκίνος σε ασυμπτωματικές γυναίκες.
  • LSIL (πρώτη ή δεύτερη εμφάνιση του περιστατικού ανάλογα με τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα)
  • ASC-US / HPV-θετικά
  • Αρνητική κυτταρολογία / HPV-θετικότητα (πρώτη ή δεύτερη εμφάνιση του περιστατικού ανάλογα με τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα και την ηλικία της ασθενούς)

 

Σύσταση για γυναικολογική παραπομπή

  • Συμπτώματα που πιθανώς συσχετίζονται με διηθητικό καρκίνο (π.χ. αιμόρροια μετά από επαφή, αιμόρροια μετά από εμμηνόπαυση) ανεξαρτήτως του κυτταρολογικού αποτελέσματος
  • Μη φυσιολογική κυτταρολογία που υποδηλώνει καρκίνο του τραχήλου σε συμπτωματικές γυναίκες
  • Κυτταρολογικές αλλοιώσεις που υποδηλώνουν μη-τραχηλική νεοπλασία.

 

Σχήμα 9d-4. Πρωτόκολλα παραπομπής για λήψη απόφασης σε τοπικό ή εθνικό επίπεδο (Πίνακας A4 από Παράρτημα 1 από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες)

 

Υπενθυμίσεις σε γυναίκες

  • Υπενθυμίσεις θα πρέπει να αποστέλλονται από το κεντρικό αρχείο καταχώρησης, το εργαστήριο ή την κλινική κολποσκόπησης σύμφωνα με τα τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα, για την υπενθύμιση των γυναικών για επαναληπτικά τεστ ή ραντεβού, με  προεπιλεγμένες επιστολές για τις μη-ανταποκρινόμενες γυναίκες
  • Πληροφορίες σχετιζόμενες με τις υπενθυμίσεις και τις ανταποκρίσεις των γυναικών θα πρέπει να καταγράφονται σε αρχεία του ελέγχου.

 

Διαφορές σε τοπικό και εθνικό επίπεδο

  • Συστάσεις για προσκλήσεις, επανέλεγχο ρουτίνας, πρώιμο επανέλεγχο και κολποσκόπηση ακολουθούν τις ίδιες αρχές αλλά ποικίλλουν σε λεπτομέρειες
  • Πληροφορίες σχετιζόμενες με τα μεσοδιαστήματα ελέγχου, τις ελεγχόμενες ηλικιακές ομάδες, HPV διαλογή και διαχείριση των γυναικών με μη φυσιολογική κυτταρολογία ακολουθούν τοπικά ή εθνικά πρωτόκολλα

 

Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διασφάλιση της ποιότητας στον έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου όπως αναφέρθηκαν σε αυτό το κεφάλαιο είναι διαθέσιμες online: http://screening.iarc.fr/doc/ND7007117ENC_002.pdf

NHS Cervical Screening Programme guidelines είναι διαθέσιμες online:  http://www.cancerscreening.nhs.uk/

The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology είναι διαθέσιμες ως: www.asccp.org/Portals/9/docs/ASCCP%20Management%20Guidelines_August%202014.pdf

 

Μαθαίνοντας από το Κεφάλαιο 9d

  1. Πρόσκληση μέσω επιστολής θα πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς του ελέγχου και θα πρέπει να παρέχει διαδικασίες επιλογής μη συμμετοχής για τις γυναίκες που το επιθυμούν.
  2. Μεσοδιαστήματα ελέγχου και ηλικιακές ομάδες που θα ελεγχθούν είναι ανάλογα με τα τοπικά και εθνικά πρωτόκολλα, αλλά οι συστάσεις δίδονται με βάση τις  Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες.
  3. Κυτταρολογικές εκθέσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν μία σύσταση για διαχείριση στα πλαίσια επανελέγχου ρουτίνας, πρώιμου επανελέγχου ή παραπομπής για κολποσκόπηση.
  4. Πρωτόκολλα και συστήματα θα πρέπει να είναι διαθέσιμα για διασφάλιση παρακολούθησης (follow up) των συστάσεων για πρώιμο επανέλεγχο ή παραπομπή και καταγραφή περιπτώσεων προεπιλεγμένων ή άλλων προσωπικών αποφάσεων των ασθενών.
  5. Επανέλεγχος μετά από θεραπεία συγκεκριμένων λοιμώξεων (TV, Candida) ή αλλοιώσεων φλεγμονής (ατροφική τραχηλίτιδα) μπορεί να προταθεί, εάν οι αντιδραστικές αλλοιώσεις καθιστούν δύσκολη την ερμηνεία της κυτταρολογίας.
  6. Παραπομπή για διερεύνηση θα πρέπει να συστήνεται σε συμπτωματικές γυναίκες ανεξαρτήτως του κυτταρολογικού αποτελέσματος.

 

X