{"id":5129,"date":"2023-03-17T08:43:07","date_gmt":"2023-03-17T08:43:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.eurocytology.eu\/course\/hpv-primaerscreening\/"},"modified":"2023-04-26T07:39:12","modified_gmt":"2023-04-26T07:39:12","slug":"hpv-primaerscreening","status":"publish","type":"course","link":"https:\/\/www.eurocytology.eu\/de\/course\/zervixzytologie-auf-dem-laufenden-2016\/7-die-nutzung-eines-hpv-tests-im-zervixkarzinom-vorsorgescreening-entwicklungen-die-zu-einer-starken-veraenderung-im-zervixkarzinom-vorsorgescreening-fuehren\/hpv-primaerscreening\/","title":{"rendered":"HPV Prim\u00e4rscreening"},"content":{"rendered":"<div data-object_id=\"5129\" class=\"cbxwpbkmarkwrap cbxwpbkmarkwrap_guest cbxwpbkmarkwrap_user_cat cbxwpbkmarkwrap-course \"><a  data-redirect-url=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/course\/5129\/\"  data-display-label=\"1\" data-show-count=\"1\" data-bookmark-label=\"Bookmark\"  data-bookmarked-label=\"Bookmarked\"  data-loggedin=\"0\" data-type=\"course\" data-object_id=\"5129\" class=\"cbxwpbkmarktrig  cbxwpbkmarktrig-button-addto\" title=\"Bookmark This\" href=\"#\"><span class=\"cbxwpbkmarktrig-label\" >Bookmark (<i class=\"cbxwpbkmarktrig-count\">0<\/i>)<\/span><\/a> <div  data-type=\"course\" data-object_id=\"5129\" class=\"cbxwpbkmarkguestwrap\" id=\"cbxwpbkmarkguestwrap-5129\"><div class=\"cbxwpbkmarkguest-message\"><a href=\"#\" class=\"cbxwpbkmarkguesttrig_close\"><\/a><h3 class=\"cbxwpbookmark-title cbxwpbookmark-title-login\">Please login to bookmark<\/h3><form name=\"loginform\" id=\"loginform\" action=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/wp-login.php\" method=\"post\"><p class=\"login-username\">\n\t\t\t\t<label for=\"user_login\">Benutzername oder E-Mail-Adresse<\/label>\n\t\t\t\t<input type=\"text\" name=\"log\" id=\"user_login\" autocomplete=\"username\" class=\"input\" value=\"\" size=\"20\" \/>\n\t\t\t<\/p><p class=\"login-password\">\n\t\t\t\t<label for=\"user_pass\">Passwort<\/label>\n\t\t\t\t<input type=\"password\" name=\"pwd\" id=\"user_pass\" autocomplete=\"current-password\" spellcheck=\"false\" class=\"input\" value=\"\" size=\"20\" \/>\n\t\t\t<\/p><p class=\"login-remember\"><label><input name=\"rememberme\" type=\"checkbox\" id=\"rememberme\" value=\"forever\" \/> Angemeldet bleiben<\/label><\/p><p class=\"login-submit\">\n\t\t\t\t<input type=\"submit\" name=\"wp-submit\" id=\"wp-submit\" class=\"button button-primary\" value=\"Anmelden\" \/>\n\t\t\t\t<input type=\"hidden\" name=\"redirect_to\" value=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/course\/5129\/\" \/>\n\t\t\t<\/p><\/form><p class=\"cbxwpbookmark-guest-register\">No account yet? <a href=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/de\/register\/?redirect_to=https%3A%2F%2Fwww.eurocytology.eu%2Fde%2Fwp-json%2Fwp%2Fv2%2Fcourse%2F5129%2F\">Register<\/a><\/p><\/div><\/div><\/div><p>HPV Prim\u00e4rscreening ist eine attraktive M\u00f6glichkeit aus dem Blickwinkel von GesundheitsmanagerInnen, weil die entsprechenden Ergebnisse keiner Interobservervarianz unterliegen. \u00dcber einen l\u00e4ngeren Zeitraum betrachtet, kann HPV Screening m\u00f6glicherweise sogar billiger als die Zytologie sein, weil die Personalkosten, die Kosten f\u00fcr Ausbildung, Fortbildung und Qualit\u00e4tskontrolle niedriger sein k\u00f6nnten. Trotzdem sollte nicht vernachl\u00e4ssigt werden, dass auch die HPV-Testung Ger\u00e4tschaften, Reagenzien, Ausbildung, Qualit\u00e4tskontrolle und Akkreditierung erfordert (Cubie &amp; Cuschieri 2013).<\/p>\n<p><strong>Metaanalysen zum HPV-Test als Prim\u00e4rscreening<\/strong> von Frauen im Alter von&nbsp;<span style=\"line-height: 1.72222;\">&gt; 30 Jahre in verschiedenen L\u00e4ndern&nbsp;haben eine h\u00f6here Sensitivit\u00e4t f\u00fcr CIN2+ und CIN3+ verzeichnet als das zytologische Screening demzufolge macht es Sinn den sensitivsten Test als prim\u00e4ren Test zu etablieren (Arbyn et al. 2012).<\/span><\/p>\n<p><strong>Daten aus der ARTISTIC Studie<\/strong> in UK, die Studie wurde in Labors mit rigorosen Qualit\u00e4tskontrollen durchgef\u00fchrt, es stellt sich kein Vorteil \u00fcber den der Zytologie dar bezogen auf den Nachweis einer CIN3+ nach 2 Screeningrunden im 3-Jahresintervall (Kitchener et al. 2009).&nbsp;<\/p>\n<p>Ein kleiner Vorteil des HPV-Screenings wurde in der Detektion von CIN2+ (1.4% vs. 0.9%) nach der 3. Screeningrunde verzeichnet, was m\u00f6glicherweise einen verl\u00e4ngerten Screeningintervall von 5-6 Jahren erm\u00f6glichen k\u00f6nnte. Die kumulative CIN2+ Rate bei Frauen &gt; 50 Jahre war 8% beim HPV-Screening verglichen mit 2% bei Zytologie.<\/p>\n<p><strong>Die Kosten der HPV-Testung&nbsp;<\/strong>sind zu hoch f\u00fcr ein ressourcenarmes Land, aber kosteng\u00fcnstigere Tests sind bereits in Entwicklung (Qiao et al. 2008). HPV-Selbsttests werden in Mexiko bereits eingesetzt (Lazcano-Ponce et al. 2011).&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Ein neuer Screeningtest k\u00f6nnte die Screeningakzeptanz<\/strong> in England verbessern, das NHSCSP pilotiert gerade ein prim\u00e4res HPV Screening bei Frauen der Altersgruppe zwischen 25-64 Jahren (Kitchener 2015).&nbsp;Dabei konnten Frauen im Alter von 25-29 Jahren im Vergleich zum letzten Jahrzehnt, mit einer gesunkenen Teilnehmerquote auf 62%, im Jahr 2013-14 deutlich besser abgedeckt werden (HSCIC 2014).<\/p>\n<p><strong>Der Effekt der Immunisierung<\/strong> auf die Pr\u00e4valenz der Abnormit\u00e4ten (Dysplasien und Karzinome) k\u00f6nnte ein prim\u00e4res HPV Screening notwenidg machen.&nbsp; Niedrigere Pr\u00e4valenz von hochgradigen Abnormit\u00e4ten wird ihre Nachweisbarkeit durch das zytologische Screening schwieriger machen und weniger interessant f\u00fcr CytotechnikerInnen. Die Pr\u00e4valenz von Abnormit\u00e4ten wirkt sich auf die Sensitivit\u00e4t des Screenings aus: Evans et al. (2010) verzeichnen doppelt so hohe falsch-negativ Raten bei niedriger Pr\u00e4valenz als bei hoher Pr\u00e4valenz.<\/p>\n<table border=\"3\" cellpadding=\"1\" cellspacing=\"1\" style=\"width: 500px;\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>\n<h4>HPV Prim\u00e4rscreening \u2013 Vorteile<\/h4>\n<ul>\n<li>Verbesserte Detektionsraten von CIN2+ und CIN3+ bei Frauen &gt; 30 Jahren in Regionen wo Zytologie nicht oder nur suboptimal etabliert ist<\/li>\n<li>Langfristig gesehen die M\u00f6glichkeit das zytologische Screeningintervall von 3 auf 5 oder 6 Jahre zu verl\u00e4ngern<\/li>\n<li>Passend f\u00fcr Selbsttests in ressourcenarmen L\u00e4ndern<\/li>\n<li>Langfristig gesehen vermutlich kosteng\u00fcnstiger als Zytologie<\/li>\n<li>In Anbetracht der r\u00fcckg\u00e4ngigen Pr\u00e4valenz von Zervixkarzinomen und dessen Vorstufen in einer durchgeimpften Bev\u00f6lkerung ein vermutlich notwendiger Schritt<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h3>&nbsp;<\/h3>\n<h4>Herausforderungen an das HPV Prim\u00e4rscreening<\/h4>\n<p>Das Hauptproblem des HPV Prim\u00e4rscreenings ist seine niedrige Spezifit\u00e4t und der &nbsp;niedrige PPV.&nbsp;Falsch positive Ergebnisse begr\u00fcnden sich auf reversible HPV Infektionen, weil aktuell bestehende HPV tests eher die Infektion nachweisen als die HPV Integration in die Wirtszelle.&nbsp;Sogar der APTIMA, der einen RNA Test mit dem Ziel die HPV Integration zu detektieren, darstellt, hat nur eine geringf\u00fcgig h\u00f6here Spezifift\u00e4t als 50% (Arbyn&nbsp;et al. 2013).&nbsp;<\/p>\n<p>Zytologie-Triage von HPV-positiven Frauen&nbsp;kann verwendet werden um zu entscheiden welche Frauen eine kolposkopische\/histologische Abkl\u00e4rung bed\u00fcrfen, das bedingt eine neue Herausforderung f\u00fcr den Zytologen\/die Zytologin, n\u00e4mlich das akkurate Befunden mit m\u00f6glichst wenigen falsch positiven und falsch negativen zytologischen Ergebnissen.<\/p>\n<p><strong>Re-Test von HPV-positiven\/Zytologie-negativen Frauen<\/strong>&nbsp;nach einem Jahr bringt den Vorteil der h\u00f6heren Sensitivit\u00e4t des HPV-Tests und eine allf\u00e4llige Testbest\u00e4tigung, die notwendig ist f\u00fcr die Progressionswahrscheinlichkeit zu&nbsp; CIN2+. Ansonsten liegt die Sensitivit\u00e4t wieder bei jener der Zytologie.&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Management von HPV-positiven Frauen ohne kolposkopisch\/histologisch best\u00e4tigte CIN2+<\/strong>&nbsp;ist das Hauptproblem beim HPV- Prim\u00e4rscreening, solange noch kein Test entwickelt wurde der nur den integrierten high-risk HPV misst.<\/p>\n<p>Eine L\u00f6sung dieses Problems w\u00e4re die Einbeziehung &nbsp;von p16 beim HPV-Test wie es in Italien von Carozzi et al.2013 durchgef\u00fchrt wurde. In dieser Longitudinalstudie stieg mit der p16 Positivi\u00e4t die CIN2+ Detektion innerhalb von 3 Jahren bei Frauen bei denen eine CIN2+ initial nicht kolposkopisch\/histologisch best\u00e4tigt werden konnte signifikant. Ein doppelt negatives Ergebnis (HPV und p16) k\u00f6nnte Frauen mit hoher Sicherheit in ein Routinescreening wieder eingliedern.<\/p>\n<p><strong>Sensitivit\u00e4t des HPV-Tests betr\u00e4gt ca. 85-95%<\/strong>.&nbsp;&nbsp;Jastania&nbsp;et al. (2006) beziffern eine Quote von 4.5% falsch negativen CIN2-3 F\u00e4lle, diese Zahlen bezeichnen sie als eher niedrig in einer erhobenen Spannbreite von &nbsp;Werten zwischen 3.7% und 18.2%.&nbsp; Obwohl die Sensitivit\u00e4t zumindest so hoch ist wie die Zytologie, sind Karzinome auch nach negativen HPV-Tests unwahrscheinlich aber doch m\u00f6glich und schwer zu erkl\u00e4ren.<\/p>\n<p>Falsch negative HPV-Tests k\u00f6nnten durch eine Co-Testung mit Zytologie kompensiert werden, was aber teuer w\u00e4re, au\u00dfer es wird nur in auf anf\u00e4ngliche Runden im Screening beschr\u00e4nkt, wenn die Pr\u00e4valenz von Karzinomvorstufen noch relativ hoch ist.&nbsp;Eine Studie von Katki&nbsp;et al. (2011) verweist darauf, dass HPV-Prim\u00e4rscreening f\u00fcr Frauen mit negativer Zytologie und negativem HPV-Test im 3- bis 5-j\u00e4hrigen Intervall ausreichend sicher w\u00e4ren.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<table border=\"3\" cellpadding=\"1\" cellspacing=\"1\" style=\"width: 500px;\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>\n<h3>HPV Prim\u00e4rscreening \u2013 Herausforderungen<\/h3>\n<ul>\n<li>Pr\u00e4zise Zytologie zur Triage von HPV-positiven Ergebnissen wird erforderlich um falsch positive und falsch negative Ergebnisse zu vermeiden<\/li>\n<li>HPV-positive Frauen mit negativer Zytologie sollten nach 12 Monaten getestet werden um vor\u00fcbergehende von persistierenden Infektionen zu unterscheiden<\/li>\n<li>Ein langfristiges Follow-up von HPV-positiven Frauen ohne histologisch best\u00e4tigte CIN2+ ist erforderlich<\/li>\n<li>Die Erwartungen der \u00d6ffentlichkeit und der Berufsgruppen an die HPV-Testung sollte im<a name=\"_GoBack\"><\/a> Hinblick auf die 5-15% falsch Negativraten (FNR) relativiert werden<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h3>&nbsp;<\/h3>\n<h3><strong>The effect of HPV vaccination on cervical cancer screening<\/strong><\/h3>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<figure><a data-toggle=\"modal\" href=\"#modal-container-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" alt=\"\" height=\"281\" src=\"http:\/\/lnx.eurocytology.eu\/sites\/default\/files\/styles\/max\/public\/images\/2197_1427217851.png?itok=WKJc-l1f\" width=\"569\" \/><\/a><figcaption>&nbsp;<\/figcaption><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4><strong>National vaccination programmes<\/strong><\/h4>\n<p>In many countries vaccination programmes have already been introduced for 12-13-year-old girls.&nbsp; Some have introduced vaccination for boys as well as girls.&nbsp; Girls up to 18 years of age or older have been offered \u2018catch-up\u2019 vaccination if they were above 12-13 when vaccination was introduced.<\/p>\n<p>Until recently two vaccines were available and recommended by the European Centre for Disease Control (ECDC 2014); a third was approved by the US Food and Drug Administration in November 2014 and has been recommended by the European Committee for Medicinal Products for Human Use, which is the final step before a license is granted by the European Commission (Sanofi Pasteur MSD (2015).<\/p>\n<ul>\n<li>Bivalent vaccine against HPV 16 and 18 (Cervarix)<\/li>\n<li>Quadrivalent vaccine against HPV 10, 11, 16 and 18 (Gardasil)<\/li>\n<li>Multivalent vaccine against HPV 10, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 52 and 58 (Gardasil-9)<\/li>\n<\/ul>\n<p>All three are active against the commonest oncogenic HPV types in Europe while the third targets a substantially wider group of viruses; Gardasil and Gardasil-9 also prevent genital warts, which are benign and not at risk for cancer.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4><strong>Effect of vaccination on cervical abnormalities<\/strong><\/h4>\n<p>Vaccination of 12-13-year-old girls was introduced in England in 2008 with an uptake of 80%.&nbsp; As screening does not start until age 25 years of age in England, the effect on prevalence of cytological abnormalities will not be seen until about 2020.&nbsp; However, the effect on prevalence of infection with HPV 16 and 18 &nbsp;in women aged 16-24 years has already been reported (Mesher et al. 2013).<\/p>\n<p>Vaccination was introduced for all women aged 12-26 years in Australia between 2007 and 2009 and a decline in cytological abnormalities was reported as early as 2011 where screening starts earlier (Brotherton <em>et al.<\/em> 2011).&nbsp; The latest results show prevalence of high-grade cytological abnormalities has fallen by approximately 50% and 33% in women aged below 20 and 20-24 years respectively while prevalence has increased slightly at age 25-29 (Brotherton <em>et al<\/em>. 2015).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4><strong>Effect of declining prevalence of abnormalities on accuracy<\/strong><\/h4>\n<p>Declining prevalence of abnormalities could have a deleterious effect on sensitivity as well as PPV.&nbsp; For different reasons, false negatives as well as false positives could be relatively more frequent. <em>[Link to Chapter 5 &#8211; Principles of screening and measurement of accuracy]<\/em>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>Lower prevalence of high-grade abnormalities would make their detection by cytological screening more difficult and less interesting for cytotechnologists.&nbsp; Prevalence of abnormalities has been shown to affect sensitivity of cytological screening: Evans <em>et al<\/em>. (2010) reported false negative rates of low-prevalence samples to be nearly double those of high-prevalence samples.<\/li>\n<li>PPV is known to be related to prevalence of a high-grade outcome as the \u2018background noise\u2019 of false positives tends to outnumber true positives.&nbsp; This would to some extent be mitigated by vaccination preventing low-grade and borderline abnormalities caused by high-risk HPV, but lesions caused by low-risk HPV would remain (depending on the type of vaccine).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4>Zervixzytologie in der \u00c4ra der Immunisierung<\/h4>\n<p>Das Zervixkarzinomvorsorgescreening wird auch innerhalb der durchgeimpften Bev\u00f6lkerung&nbsp; f\u00fcr andere HPV-Typen als 16 und 18 notwendig sein und f\u00fcr nicht geimpfte Frauen. Wie bereits erw\u00e4hnt, der HPV-Test als Prim\u00e4rscreening wird vermutlich bei durchgeimpfter Bev\u00f6lkerung eingef\u00fchrt und wird sich mit den entsprechenden Vorteilen und Herausforderungen auseinandersetzen m\u00fcssen. Zervixzytologie wird auch weiterhin eine wichtige Rolle in der diagnostischen Triage nach einem HPV-Prim\u00e4rscreening spielen.<\/p>\n<table border=\"3\" cellpadding=\"0\" cellspacing=\"0\" style=\"width:500px;\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>\n<h3>Effect of vaccination on cervical cancer screening<\/h3>\n<ul>\n<li>Low prevalence of high-grade abnormalities could have a deleterious effect on accuracy of cytological screening<\/li>\n<li>Primary HPV testing, with or without co-testing, is likely to be needed in vaccinated populations<\/li>\n<li>Cervical screening will be needed for unvaccinated women and those with lesions caused by non-16\/18 HPV until multivalent vaccines are in use<\/li>\n<li>Cytological screening will be needed for triage of HPV+ samples&nbsp;&nbsp;<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<table border=\"3\" cellpadding=\"0\" cellspacing=\"0\" style=\"width:500px;\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>\n<h3>Learning points from Chapter 7<\/h3>\n<ol>\n<li>The development of tests for high-risk HPV and vaccination against those viruses has radically changed cervical cancer screening<\/li>\n<li>The principles of cytological screening are essentially unchanged by their integration with HPV testing and vaccination.&nbsp;&nbsp;<\/li>\n<li>High-risk HPV tests may be used for ASC-US and low-grade triage, test of cure after treatment of CIN, resolution of uncertainties and primary screening with or without cytology co-testing<\/li>\n<li>In most trials high-risk HPV has been shown to be more sensitive than cytology for CIN2+ but not necessarily for CIN3<\/li>\n<li>Different HPV tests vary in their sensitivity and specificity<\/li>\n<li>Early detection of CIN2 is not an end in itself because around 50% would resolve without treatment<\/li>\n<li>Specificity of high-risk HPV is considerably lower than cytology necessitating cytology triage of HPV+ cases<\/li>\n<li>High-risk HPV is not 100% sensitive for CIN2+, CIN3+ or cancer<\/li>\n<li>Protocols for follow up of HPV+ women have yet to be developed<\/li>\n<li>Declining prevalence of high-grade abnormalities caused by vaccination will have a deleterious effect on the sensitivity and PPV of cytological screening<\/li>\n<li>HPV primary screening is likely to be needed in vaccinated populations with or without cytology co-testing.<\/li>\n<li>Cervical screening will be needed for unvaccinated women and for lesions caused by non-16\/18 HPV until multivalent vaccines are in use.<\/li>\n<\/ol>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<div data-object_id=\"5129\" class=\"cbxwpbkmarkwrap cbxwpbkmarkwrap_guest cbxwpbkmarkwrap_user_cat cbxwpbkmarkwrap-course \"><a  data-redirect-url=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/course\/5129\/\"  data-display-label=\"1\" data-show-count=\"1\" data-bookmark-label=\"Bookmark\"  data-bookmarked-label=\"Bookmarked\"  data-loggedin=\"0\" data-type=\"course\" data-object_id=\"5129\" class=\"cbxwpbkmarktrig  cbxwpbkmarktrig-button-addto\" title=\"Bookmark This\" href=\"#\"><span class=\"cbxwpbkmarktrig-label\" >Bookmark (<i class=\"cbxwpbkmarktrig-count\">0<\/i>)<\/span><\/a> <div  data-type=\"course\" data-object_id=\"5129\" class=\"cbxwpbkmarkguestwrap\" id=\"cbxwpbkmarkguestwrap-5129\"><div class=\"cbxwpbkmarkguest-message\"><a href=\"#\" class=\"cbxwpbkmarkguesttrig_close\"><\/a><h3 class=\"cbxwpbookmark-title cbxwpbookmark-title-login\">Please login to bookmark<\/h3><form name=\"loginform\" id=\"loginform\" action=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/wp-login.php\" method=\"post\"><p class=\"login-username\">\n\t\t\t\t<label for=\"user_login\">Benutzername oder E-Mail-Adresse<\/label>\n\t\t\t\t<input type=\"text\" name=\"log\" id=\"user_login\" autocomplete=\"username\" class=\"input\" value=\"\" size=\"20\" \/>\n\t\t\t<\/p><p class=\"login-password\">\n\t\t\t\t<label for=\"user_pass\">Passwort<\/label>\n\t\t\t\t<input type=\"password\" name=\"pwd\" id=\"user_pass\" autocomplete=\"current-password\" spellcheck=\"false\" class=\"input\" value=\"\" size=\"20\" \/>\n\t\t\t<\/p><p class=\"login-remember\"><label><input name=\"rememberme\" type=\"checkbox\" id=\"rememberme\" value=\"forever\" \/> Angemeldet bleiben<\/label><\/p><p class=\"login-submit\">\n\t\t\t\t<input type=\"submit\" name=\"wp-submit\" id=\"wp-submit\" class=\"button button-primary\" value=\"Anmelden\" \/>\n\t\t\t\t<input type=\"hidden\" name=\"redirect_to\" value=\"https:\/\/www.eurocytology.eu\/de\/wp-json\/wp\/v2\/course\/5129\/\" \/>\n\t\t\t<\/p><\/form><p class=\"cbxwpbookmark-guest-register\">No account yet? 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