Entstehung des Pap-Abstrichs bis zum Zervixkarzinomscreening “heute”

Der Pap-Abstrich wurde von Dr. George Papanicolaou, einem amerikanischen Pathologen, entwickelt. Dr. Papanicolaou wurde in Griechenland geboren und absolvierte sein Studium in Athen. Er forschte u.a. über die Auswirkungen der Ovarialhormone auf das Vaginalepithel.

1926 beschrieb Dr. Papanicolaou Tumorzellen im Vaginalsekret von Frauen mit Zervixkarzinomen und veröffentlichte 1943 das Werk Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. Die 1. Klinik zum Screening von Zervixkarzinom wurde 1945 in Massachusetts eröffnet.

Abbildung 1.1 George Papanicolaou bei der Untersuchung eines Zervixabstrichs ( http://images.agoramedia.com/everydayhealth/gcms/MIlestones-Womens-Health-History-04-RM-722x406.jpg)

 

Zytologie als Screeningtest – der Pap-Abstrich

 

Der Zervixabstrich bzw. Pap-Abstrich gilt seit seiner Einführung als einfache, kosteneffektive und sensitive präventivmedizinische Maßnahme. Seit mehr als 50 Jahren wird dieser Screeningtest weltweit genutzt. Allein in Großbritannien und Nordirland (UK) werden jährlich mehr als 3 Millionen Zervixabstriche abgenommen. Zur Abnahme des Pap-Abstrichs eignen sich Spatel, Brush oder andere Entnahmegeräte, mt deren Hilfe Epithelzellen von der Oberfläche der Portio/Zervix abgestrichen werden. Für konventionelle Abstrichpräparate werden die Zellen direkt von Spatel oder Brush auf den Objektträger transferiert und mit Fixierspray oder Alkohol fixiert. Sehr häufig wird heute allerdings auch eine Dünnschichtzytologie als bevorzugte Methode zur Probengewinnung genutzt. Diese bietet den Vorteil, dass ein bis mehrere Ausstrichpräparate automatisiert im Labor hergestellt werden können und dass ggf. Restmaterial für eventuelle zusätzliche Additivmethoden (HPV…) genutzt werden kann. Egal welche Methode angewandt wird, das Resultat ist ein Zellabstrich zur mikroskopischen Beurteilung.

 

Abbildung 1.2. Entnahmegeräte (aus Arbyn et al. 2007: vgl.: Kapitel 8)

 

Zytologisches Screening

 

Das Erstscreening wird von ZytotechnologInnen (VorbefunderInnen), durchgeführt, die darauf spezialisiert sind abnorme Zellen unter tausenden normalen Zellen eines konventionellen Abstriches oder eines Dünnschichtpräparates zu entdecken. Jene Abstriche, die abnorme Zellen beinhalten werden dann mit einem Befundvorschlag weiter an einen Senior Scientist bzw. eine/-n PathologIn gegeben. Diese(-r) stellt die definitive Diagnose und stuft die Veränderung entsprechend der nationalen Terminologie ein, weiters erfolgt eine klinische Empfehlung mit dem entsprechenden Empfehlung für das weiterfolgende Patientenmanagement.

 

Seit der Einführung des Papabstriches, einer einfachen und kosteneffektiven Untersuchung, konnte so tausenden Frauen durch die frühzeitige Behandlung von Karzinomvorstufen/Dysplasien das Leben gerettet werden.

 

Der Pap-Abstrich als Teil eines nationalen Screeningprogramms

Der Schlüssel für ein erfolgreiches Screeningprogramm scheint ein organisiertes Screening-Modell (Einladungssystem für konkrete Zielgruppen) zu sein. Dies bestätigt das Modell Großbritannien/Nordirland (UK) mit einer weiteren Senkung der Inzidenz des Zervixkarzinoms seit Einführung des organisierten Screenings 1988.

 

Abbildung 1.2. Krebsinzidenz in Großbritannien/Nordirland (UK) vor und nach Einführung des NHS Cervical-Screening-Programmes 1988 (Vgl.:  Kapitel 5) 

 

Das erklärte Ziel der Pap-Abstrich-Untersuchung ist das Erkennen von Karzinomvorstufen/Dysplasien/zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) um so frühzeitig ein mögliches fortschreitendes Wachstum zum invasiven Zervixkarzinom zu verhindern. Diese Vorstufen sind meist symptomlos und nur im Screening zu erkennen. Entsprechende konservative Behandlungsmethoden einer CIN wie bspw. die lokale Entfernung des betroffenen Gewebes durch Ablation oder Exzision reduzieren das Risiko für ein invasives Geschehen erheblich. Asymptomatische Karzinome können ebenfalls im Screening erkannt werden, noch bevor krankheitsbedingte Symptome auftreten.

 

Das wichtigste Einsatzgebiet des Pap-Abstrichs ist zweifelsfrei die Vorsorgeuntersuchung, also das präventivmedizinische Screening der gesamten weiblichen Bevölkerung von 25 bis 64 Jahren. Der Pap-Abstrich kann aber ebenso für Frauen herangezogen werden, die bereits symptomatisch auffällig sind. Der Pap-Abstrich sollte in diesem Zusammenhang jedoch nicht als alleinige Untersuchung sondern immer im Zuge der weiteren gynäkologischen Abklärung angesehen werden. Ein einmaliger Abstrich bei symptomatischen Frauen gilt als inadäquat, da speziell invasive Karzinome ein erhöhtes Risiko für falsch negative oder unzureichende Ergebnisse bergen. Diese Tatsache ist bedingt durch eine mögliche Überlagerung abnormer Zellen mit Blut, Entzündungszellen oder nekrotischem Debris.

 

Die Rolle des Humanen Papillomavirus (HPV)

Die Entdeckung des HPV als Hauptursache in der Entstehung des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen (Dysplasien) hat das Zervixkarzinomscreening revolutioniert, überdies aber auch die Stellung der Zytologie im Screeningprozess verändert.

 

Abbildung 1.3 Schematische Darstellung des Humanen Papillomavirus (vgl.:  Kapitel 4)

 

Eine HPV-Testung wird empfohlen zur Risikoabschätzung/Triage von Frauen mit atypischen/grenzwertigen Zellveränderungen (ASC-US, ASC-H) und zum follow-up in Kombination mit Zytologie als TOC (test of cure) für Frauen mit vorangegangener CIN. Obwohl die Zytologie eine sensitive Methode zur Nachsorge von hochgradigen zervikalen Neoplasien (CIN 3, schwere Dysplasie) darstellt, empfiehlt sich eine Kombination aus Zytologie und HPV-Test um das Wiederauftreten einer Dysplasie und das damit verbundene Risiko für ein invasives Karzinom besser zu überwachen.

Primäres HPV Screening wurde bereits in mehreren Ländern eingeführt, begründet wird dies mit einer vergleichsweise höheren Sensitivität beim Entdecken hochgradiger zervikaler Neoplasien. Diese Tatsache führt jedoch zu einer veränderten Stellung der Zytologie, weg vom Screening hin zum diagnostischen Test. Die Grundlagen der Zytologie bzw. die wesentliche Bedeutung einer Qualitätskontrolle bleiben jedoch in beiden Fällen bestehen.

 

Behandlung von Karzinomvorstufen/Dysplasien/CIN

In den Anfängen des Screenings war eine allfällige Behandlung auf das Carcinoma in situ, heute als zervikale intraepitheliale Neoplasie 3 /CIN 3 eingestuft, beschränkt. Messerkonisation und Hysterektomie waren die einzigen Therapiemaßnahmen.

Die Ablation oder Exzision einer dysplastischen Läsion/CIN an der Transformationszone wurde in den 1990-er Jahren, als gewebsschonendere aber trotzdem hoch-effektive Behandlungsmethode eingeführt:  large loop excision of the transformation zone (LLETZ).  LLETZ ist die heutzutage die Methode der Wahl, obwohl Messerkonisation, Trachelektomie und sogar Hysterektomie bei großflächigen Läsionen, glandulären Neoplasien und invasiven Karzinomen zum Einsatz kommen.

 

HPV Impfung

Die Entwicklung und Einführung der HPV Immunisierung im Jahre 2005 trägt dazu bei, dass sich die Rolle der Zervixzytologie, der Kolposkopie und der Behandlungsmethoden von Zervixkarzinomvorstufen verändern wird. In Australien zeigen sich bereits erste Effekte aus dem Impfprogramm, die sich in einem Rückgang der Prävalenz von Genitalwarzen und Karzinomvorstufen/Dysplasien/CIN äußern.

Eine sinkende Prävalenz von Dysplasien und Karzinomen wirkt sich auf die Meßgenauigkeit aus und schlägt sich auf die Sensitivität und positive Vorhersagewerte (PPV) nieder. Das begründet u.a. warum in einigen Ländern bereits Primäres HPV Screening eingeführt wurde. Trotz allem benötigt die niedrige Spezifität der HPV-Testung nach wie vor die Zytologie als diagnostischen Triage Test zur Risikoabschätzung – mit einer entsprechenden Qualitätskontrolle 

Abbildung 1.4.  Impfung gegen high-risk HPV (vgl. Kapitel 7)

 

Learning points from Chapter 1

  1. The cervical smear or Pap test has been used worldwide as a screening test for more than 50 years and has saved countless lives.
  2. Pre-cancerous lesions are found by regular screening of women without symptoms or clinically evident lesions.
  3. Cytological screening may also identify early occult invasive cancers before symptoms develop.
  4. Cytological screening may be unreliable in women with symptomatic clinical cancer.
  5. Persistence of high-risk types of human papillomavirus (HPV) is the underlying cause of cervical carcinoma and its precursors.
  6. HPV vaccination of teenage girls will substantially reduce the incidence of cervical carcinoma and its precursors.

 

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